Laminectomía lumbar: descompresión endoscópica over the top versus cirugía abierta

"Doctor, me dijeron que necesito una laminectomía." Es una frase que escucho seguido en pacientes con estenosis lumbar, el estrechamiento del canal por donde pasan los nervios de las piernas. La laminectomía abierta fue durante décadas la cirugía estándar para este problema, y funciona. Pero hoy existe una forma de lograr la misma liberación de los nervios por una incisión de alrededor de un centímetro, sin sacar la columna de su eje y con alta el mismo día: la descompresión endoscópica over the top. En este artículo explico en qué se diferencian, qué dice la evidencia y cómo se decide.

Qué es la estenosis lumbar y por qué se opera

Con los años, el disco se aplana, las articulaciones de la columna (las facetas) se engrosan y el ligamento amarillo, que tapiza la parte de atrás del canal, se pone grueso y se pliega hacia adentro. Los tres juntos van cerrando el espacio de los nervios, como una manguera que se aprieta desde varios lados. El síntoma típico es la claudicación neurógena: al caminar, las piernas se ponen pesadas, duelen u hormiguean, y hay que detenerse o sentarse para que pase. Lo explico en detalle en claudicación neurógena: por qué fallan las piernas al caminar.

Cuando la estenosis ya limita la vida diaria, la cirugía da resultados claros. En el estudio estadounidense SPORT, con más de 650 pacientes con estenosis lumbar, quienes se operaron mejoraron significativamente más en dolor, función y discapacidad que quienes siguieron con tratamiento sin cirugía, según el tratamiento que efectivamente recibieron, y la diferencia se mantenía a los dos años.¹ La pregunta, entonces, no es solo si operar, sino cómo liberar los nervios causando el menor daño posible.

Laminectomía abierta: cómo se hace

La lámina es la placa de hueso que forma el "techo" del canal por detrás. En la laminectomía abierta se hace una incisión en la línea media de la espalda, se despegan los músculos de ambos lados del hueso y se retiran la apófisis espinosa (el relieve que se palpa en la espalda), las láminas de ambos lados y los ligamentos que unen una vértebra con la otra. Así se abre el canal por completo y se libera el saco de los nervios.

Es una cirugía eficaz para descomprimir, pero tiene un costo: los músculos y ligamentos de la línea media son parte de lo que mantiene estable a la columna. Al retirarlos, en algunos pacientes la vértebra empieza a deslizarse sobre la de abajo con el tiempo (una espondilolistesis), y eso puede terminar en una segunda cirugía con tornillos.

Descompresión endoscópica over the top: entrar por un lado y liberar los dos

La técnica over the top, cuyo nombre técnico es laminotomía unilateral con descompresión bilateral, cambia la lógica. En vez de abrir el techo completo, se hace una pequeña ventana en la lámina de un solo lado. Por ahí entra el endoscopio, que tiene una cámara de alta definición y un canal de trabajo, y desde ese lado:

1. Se retira el ligamento amarillo engrosado y el hueso que aprieta el nervio del mismo lado.
2. Se inclina el endoscopio y se pasa por encima del saco de los nervios y por debajo de la base de la apófisis espinosa (de ahí el nombre over the top), hasta llegar al lado opuesto.
3. Desde ahí se libera también el nervio del otro lado, sin haber abierto ese lado de la espalda.

El resultado es un canal descomprimido de lado a lado, pero con la apófisis espinosa, los ligamentos de la línea media, la lámina del otro lado y su musculatura intactos. El músculo del lado de entrada no se corta: se separa suavemente para dejar pasar el endoscopio.

Yo presenté la técnica de descompresión over the top con endoscopía completa en el LXVII Congreso Chileno de Neurocirugía (Talca, 2025), y es la que uso de rutina en la estenosis lumbar sin inestabilidad. Trabajo con endoscopía uniportal: un solo acceso, por el que entran la cámara y los instrumentos a la vez. Más sobre la tecnología en tecnología endoscópica.

El objetivo de la cirugía de estenosis es liberar los nervios. La técnica over the top lo logra sin desarmar las estructuras que mantienen estable la columna.

Qué dice la evidencia: endoscopía versus cirugía convencional

Mismo alivio de los síntomas

En los estudios que comparan ambas técnicas, la mejoría del dolor de piernas y de la capacidad para caminar es al menos tan buena con la endoscopía como con la cirugía convencional. En un ensayo alemán con 135 pacientes seguidos por dos años, la descompresión endoscópica de ambos lados por un acceso unilateral logró los mismos resultados clínicos que la cirugía microscópica tradicional: el 72 % de los pacientes quedó sin dolor de pierna o casi sin él.² Un metaanálisis de seis ensayos aleatorizados, con 646 pacientes, encontró incluso una mejoría levemente mayor del dolor de pierna con la endoscopía.³

Menos complicaciones

Es donde la diferencia es más consistente:

• En el ensayo alemán, la tasa de complicaciones y de reoperaciones fue significativamente menor con la técnica endoscópica.²
• En el metaanálisis de seis ensayos, la endoscopía tuvo menos de la mitad de las complicaciones que la cirugía microscópica.³
• Un metaanálisis de 2024, con 19 estudios y casi 2.000 pacientes, mostró con la endoscopía menos sangrado, una estadía hospitalaria casi dos días más corta, menos roturas accidentales de la duramadre (la membrana que envuelve los nervios) y cerca de una cuarta parte de las infecciones de herida.⁴

La columna queda más estable

Este es el punto que más importa a largo plazo, y el que mejor muestra la diferencia con la laminectomía abierta. En un ensayo aleatorizado coreano que comparó directamente la laminotomía endoscópica con la laminectomía abierta, los dos grupos mejoraron igual del dolor, pero:⁵

• En el grupo operado con cirugía abierta, el deslizamiento vertebral empeoró o apareció de novo en 5 de 21 pacientes (24 %). En el grupo endoscópico no empeoró en ningún paciente (más de 2 mm), e incluso mejoró en dos.
• La endoscopía conservó más de las articulaciones facetarias (93 % frente a 88 %).
• La estadía hospitalaria fue más corta con la endoscopía.

Es coherente con lo que encontró la revisión Cochrane sobre las técnicas que, como la over the top, respetan las estructuras de la línea media: mismo efecto sobre el dolor de pierna y la función que la laminectomía convencional, con menos casos de inestabilidad posterior, aunque la calidad de esa evidencia todavía es baja.⁶

Menos dolor de espalda después de la cirugía

Al no despegar ni cortar la musculatura, el dolor de la herida es menor. En un ensayo aleatorizado que comparó la endoscopía con la microcirugía por tubo, el grupo endoscópico tuvo menos dolor de espalda al día siguiente y a los 6, 12 y 24 meses, además de menos sangrado y una estadía más corta; a los dos años, el 87 % tenía un resultado bueno o excelente.⁷

¿Cuándo sí conviene otra técnica?

La descompresión over the top es la técnica de elección cuando el problema es la compresión de los nervios y la columna está estable. Hay situaciones en que la indicación correcta es otra:

• Inestabilidad o deslizamiento importante: si la vértebra se mueve de más en las radiografías dinámicas (en flexión y extensión), además de liberar los nervios hay que estabilizar. Ahí indico una fijación mínimamente invasiva. Cómo se decide entre una y otra lo explico en descompresión o descompresión con fijación.
• Escoliosis degenerativa con deformidad marcada: requiere planificar la corrección de la curva, no solo descomprimir.

Para saber en qué grupo está cada paciente pido una resonancia magnética y radiografías dinámicas antes de decidir. Si hay dudas sobre la estabilidad o se planifica una fijación, sumo radiografías de columna completa y un escáner.

Recuperación tras la descompresión endoscópica con el Dr. Adrián Zárate

Con la técnica endoscópica, el paciente camina el mismo día y se va de alta el mismo día. El primer control es entre los diez y los catorce días. La vuelta al trabajo es, en general, entre la cuarta y la sexta semana, y al deporte, alrededor de los dos meses.

Esto es especialmente relevante en el adulto mayor, que es quien más sufre de estenosis: una cirugía con menos sangrado, sin días de cama y con levantada inmediata reduce los riesgos de la hospitalización. La edad, por sí sola, no impide operarse.

Por qué la experiencia del cirujano importa

La endoscopía de columna tiene una curva de aprendizaje larga. Una revisión sistemática sobre la descompresión endoscópica unilateral encontró que los resultados, las complicaciones y los tiempos quirúrgicos dependían de forma importante de la experiencia del cirujano.⁸ Por eso, si le ofrecen una cirugía endoscópica, conviene preguntar cuántas hace el equipo y con qué técnica. El equipo del Dr. Adrián Zárate Azócar realiza alrededor de 150 cirugías de columna al año, con formación en Chile, Francia y México; puede revisar el detalle en mi trayectoria.

Preguntas frecuentes

Me indicaron una laminectomía abierta. ¿Puedo pedir que sea endoscópica?

En la mayoría de las estenosis lumbares sin inestabilidad, sí es posible lograr la misma descompresión por vía endoscópica. Lo que lo define es su resonancia y sus radiografías dinámicas. Una segunda opinión quirúrgica con sus exámenes permite saberlo antes de operarse.

¿La descompresión endoscópica libera igual de bien que la cirugía abierta?

Sí. En los estudios comparativos, el alivio del dolor de piernas y la mejoría para caminar son al menos iguales.^2,3,5 La diferencia está en lo que se daña para llegar a los nervios, no en cuánto se liberan.

¿Se puede operar más de un nivel por endoscopía?

Sí, cuando hay estenosis en dos niveles se pueden descomprimir ambos en la misma cirugía. Cuando son muchos niveles o hay deformidad, la planificación es distinta y se conversa caso a caso.

¿Cuánto cuesta?

Depende de su previsión, de la cobertura de su plan de isapre y del número de niveles. En Clínica MEDS los insumos de la endoscopía están cubiertos por los planes de isapre. Puede solicitar su presupuesto con su orden médica y le respondemos con el valor según su caso.

Referencias

1. Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, et al. Surgical versus nonsurgical therapy for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med. 2008. PMID 18287602.
2. Komp M, Hahn P, Oezdemir S, et al. Bilateral spinal decompression of lumbar central stenosis with the full-endoscopic interlaminar versus microsurgical laminotomy technique: a prospective, randomized, controlled study. Pain Physician. 2015. PMID 25675060.
3. Yang F, Wang J, Li X, et al. Comparative effects and safety of full-endoscopic versus microscopic spinal decompression for lumbar spinal stenosis: a meta-analysis and statistical power analysis of 6 randomized controlled trials. Neurospine. 2022. PMID 36597637.
4. Chin BZ, Yong JH, Wang E, et al. Full-endoscopic versus microscopic spinal decompression for lumbar spinal stenosis: a systematic review & meta-analysis. Spine J. 2024. PMID 38190892.
5. Kim HS, Kim JY, Ryu HS, et al. Comparison of the clinical and radiological outcomes of full-endoscopic laminotomy and conventional subtotal laminectomy for lumbar spinal stenosis: a randomized controlled trial. Global Spine J. 2023. PMID 36757395.
6. Overdevest GM, Jacobs W, Vleggeert-Lankamp C, et al. Effectiveness of posterior decompression techniques compared with conventional laminectomy for lumbar stenosis. Cochrane Database Syst Rev. 2015. PMID 25760812.
7. Kotheeranurak V, Tangdamrongtham T, Lin GX, et al. Comparison of full-endoscopic and tubular-based microscopic decompression in patients with lumbar spinal stenosis: a randomized controlled trial. Eur Spine J. 2023. PMID 37010607.
8. Chiang CJ, Chen YC, Chen CM, et al. Comparison between lumbar endoscopic unilateral laminotomy for bilateral decompression and other decompression approaches for lumbar spinal stenosis: a systematic review. World Neurosurg. 2022. PMID 36527216.

Este artículo tiene fines informativos y no reemplaza la evaluación médica individual.