Una de las preguntas que más me hacen es: "Doctor, ¿por qué a mi vecino le pusieron tornillos en la columna y a mí me dijeron que no hacían falta?". Es una excelente pregunta, porque toca una de las decisiones más importantes en la cirugía de columna: cuándo basta con liberar el nervio (descompresión) y cuándo, además, hay que estabilizar la zona con una fijación.
No es que una sea "mejor" que la otra. Son herramientas distintas para problemas distintos. Te lo explico en simple.
Qué es una descompresión lumbar
Descomprimir significa liberar el espacio por donde pasan los nervios cuando están apretados, ya sea por una hernia, por un canal estrecho (estenosis lumbar) o por engrosamiento de los tejidos.
Imagina un túnel por el que pasa un cable: con los años el túnel se estrecha y aprieta el cable, generando dolor, hormigueo o debilidad. La descompresión agranda ese túnel y le devuelve espacio al nervio, sin tocar la estructura que sostiene la columna.
Qué es la fijación (artrodesis)
La fijación, o artrodesis, va un paso más allá: además de liberar el nervio, estabiliza dos o más vértebras entre sí, habitualmente con tornillos y barras, para que dejen de moverse de forma anormal.
Siguiendo el ejemplo: si además de estar estrecho, el túnel está "suelto" y se desplaza con cada movimiento, no basta con agrandarlo; hay que afirmarlo para que no siga dañando el cable.
Cuándo basta con descompresión sola
En muchos casos, liberar el nervio es suficiente. Suele ser la opción cuando:
- El problema es de compresión pura (una hernia o una estenosis) sobre una columna que sigue siendo estable.
- No hay desplazamiento anormal de las vértebras.
- Se puede liberar el nervio respetando las estructuras que dan estabilidad.
Cuando se puede, prefiero esta vía: es menos invasiva, la recuperación suele ser más rápida y se conserva más movilidad.
Cuándo se agrega la fijación
La fijación entra en juego cuando, además de la compresión, hay un problema de estabilidad o de deformidad que la descompresión por sí sola no resuelve: una espondilolistesis con inestabilidad franca, una escoliosis degenerativa, un deslizamiento de varios niveles, o una situación en que liberar bien el nervio obliga a retirar tanto hueso que la zona quedaría suelta.
En estos casos, poner la fijación no es "exagerar": es lo que evita que el dolor regrese y que haya que volver a operar. Ahora bien, cuáles son exactamente esos casos es la parte que más ha cambiado en los últimos años, y la reviso con los estudios en la mano en la sección siguiente.
Si ya tiene una indicación de tornillos y quiere saber qué le van a hacer y cuánto cuesta, lo explico en fijación de columna lumbar: cuándo se indica y cuánto cuesta en Chile.
Qué dice la evidencia actual (y qué cambió en los últimos años)
Esta no es una preferencia personal, sino lo que muestran los estudios. Y conviene decir que en esta pregunta concreta la evidencia se movió bastante entre 2016 y hoy.
Estenosis lumbar sin inestabilidad: descomprimir basta
Aquí las revisiones coinciden desde hace años: agregar una fijación no mejora los resultados frente a descomprimir solo, y sí implica más tiempo de cirugía, más sangrado y más complicaciones. Un metaanálisis de 15 estudios (Chang et al., Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, 2017) no encontró diferencias clínicas a 2 años entre ambas técnicas, con más complicaciones al fijar (DOI); una revisión más reciente llegó a la misma conclusión (Huang et al., Pain Practice, 2022) (DOI).
Espondilolistesis degenerativa: el cambio más importante
Durante años, el estudio de referencia fue el SLIP (Ghogawala et al., New England Journal of Medicine, 2016), que en 66 pacientes con deslizamiento de grado I mostró una mejoría de calidad de vida algo mayor al agregar fijación, y bastantes menos reoperaciones (14% frente a 34%) (DOI). Ese dato ancló la práctica de media década: si hay listesis, se fija.
Lo que vino después obliga a matizarlo. En el mismo número del New England Journal of Medicine, el ensayo sueco de Försth (247 pacientes) no encontró ventaja de la fusión, con o sin deslizamiento (DOI); su seguimiento a 5 años, publicado en 2024, mantuvo el empate y con mejor calidad de vida en el grupo descomprimido solo. Y sobre todo llegó el estudio noruego NORDSTEN-DS (Austevoll et al., New England Journal of Medicine, 2021): 267 pacientes con espondilolistesis degenerativa, aleatorizados a descompresión sola o descompresión más fusión instrumentada. El éxito clínico a dos años fue de 71,4% frente a 72,9% (DOI) — es decir, la descompresión sola resultó no inferior. El seguimiento a 5 años, publicado en el BMJ en 2024, confirmó lo mismo: 63% de éxito en ambos grupos y tasas de reoperación prácticamente idénticas, 16% frente a 18% (DOI).
Que una vértebra esté deslizada ya no significa, por sí solo, que haya que ponerle tornillos.
Traducido a la consulta: hoy, en una espondilolistesis degenerativa de un nivel, la descompresión sola es la primera opción quirúrgica razonable, y la fijación se reserva para casos seleccionados. Esto no es hacer menos por el paciente: es evitarle una cirugía más larga, con más sangrado, más días de hospital y más complicaciones, sin ganancia demostrada.
Entonces, ¿a quién sí conviene fijar?
Prefiero ser transparente con lo que no sabemos. El propio NORDSTEN puso a prueba los criterios radiológicos clásicos de inestabilidad —movilidad en las radiografías dinámicas, magnitud del deslizamiento, altura del disco— y ninguno predijo qué pacientes se beneficiaban de la fusión. No existe hoy una medida en la imagen que decida esto por sí sola.
Lo que sí sigue sosteniendo la indicación de fijar es el juicio clínico integrado, y ciertos escenarios que quedaron deliberadamente fuera de esos ensayos y donde por tanto no hay evidencia de nivel 1 en ninguna dirección:
- Escoliosis degenerativa u otras deformidades que hay que corregir y mantener.
- Deslizamientos de más de un nivel o de alto grado.
- Estenosis foraminal severa, donde recuperar la altura del disco es parte del tratamiento.
- Cuando, para liberar bien el nervio, es necesario retirar tanto hueso que la zona quedaría inestable.
- Algunas reoperaciones sobre una columna ya intervenida.
Un dato interesante del ensayo SLIP II, publicado en Neurosurgery en 2025: cuando más del 80% de un panel de expertos coincidía en que ese paciente concreto necesitaba fusión, el fracaso quirúrgico fue de 8,4% frente a 18,4%. El criterio existe, pero vive en la mirada clínica completa, no en un número de la resonancia.
Cómo lo decido con mis pacientes
Acá está lo importante: esta decisión no se toma con una sola radiografía ni con una regla general. La tomo caso a caso, mirando tus imágenes, tus síntomas, tu edad, tu actividad y tus expectativas. La misma imagen puede significar cosas distintas en dos personas distintas — y, como acabas de leer, la evidencia dice justamente que ningún hallazgo radiológico aislado decide esto por sí solo.
Mi criterio, y el del equipo del Dr. Adrián Zárate Azócar, es claro: hacer lo justo y necesario. Si tu columna se puede resolver solo con una descompresión, no tiene sentido agregar fijación. Y si de verdad necesitas estabilidad, no tiene sentido quedarse corto y arriesgar una segunda cirugía. Esa es, en el fondo, la idea que ordena toda mi formación en cirugía de columna mínimamente invasiva y endoscópica: que la cirugía sea la más pequeña que resuelva el problema, no la más pequeña posible.
Por eso, si te plantearon una cirugía con fijación y te quedan dudas, pedir una segunda opinión es completamente legítimo y muchas veces aclara el panorama. Puedes solicitarla aquí. Si tu caso es de canal estrecho, te dejo además mi artículo sobre claudicación neurógena y estenosis lumbar.
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