Hay un patrón que veo casi todas las semanas en la consulta: una persona sobre los 60 años que antes caminaba sin problemas y que hoy necesita detenerse cada una o dos cuadras porque las piernas se le duermen, le pesan o le duelen. Se sienta un rato, se le pasa, y puede seguir. Y hay un detalle curioso que casi todos mencionan: en el supermercado, apoyados en el carrito, caminan mucho mejor. Ese patrón tiene nombre: estenosis lumbar.
¿Qué es la estenosis lumbar?
La columna lumbar tiene en su interior un túnel — el canal raquídeo — por donde bajan los nervios que van a las piernas. Con los años, ese túnel se puede ir estrechando: los discos pierden altura, las articulaciones facetarias crecen, y un ligamento que recubre el canal por dentro (el ligamento amarillo) se engrosa. Nada de eso es una enfermedad en sí; es el envejecimiento normal de la columna. El problema aparece cuando el estrechamiento llega al punto de comprimir los nervios que necesitan pasar por ahí.
Piense en una manguera de jardín a la que se le va acumulando sarro por dentro: el agua sigue pasando, pero cada vez con menos holgura. La estenosis lumbar es eso, pero con nervios en vez de agua. En la página de estenosis de canal lumbar explico la anatomía con más detalle.
Claudicación neurógena: la señal más característica
El síntoma que define esta patología tiene un nombre técnico — claudicación neurógena — que traducido significa algo muy simple: las piernas fallan al caminar y se recuperan al descansar. Dolor, hormigueo, pesadez o debilidad que aparece tras caminar cierta distancia, obliga a detenerse, y cede al sentarse o inclinarse hacia adelante.
La distancia que la persona puede caminar antes de detenerse se va acortando con los meses. Esa distancia es, en la práctica, el termómetro de la enfermedad.
¿Por qué el carrito del supermercado alivia?
Cuando nos inclinamos hacia adelante, el canal lumbar se abre unos milímetros y los nervios respiran. Por eso los pacientes con estenosis caminan mejor apoyados en un carrito, suben cerros mejor que bajadas, y andan en bicicleta sin problema aunque no puedan caminar tres cuadras. Si esto le suena familiar, es una pista diagnóstica muy valiosa — cuéntemelo tal cual en la consulta.
Importante: existe otra claudicación, la vascular, en que el problema es la circulación de las piernas y no los nervios. Se parecen, pero se tratan completamente distinto. Distinguirlas es parte de la evaluación.
¿Es lo mismo que la estenosis cervical?
No. El canal también puede estrecharse en el cuello, pero ahí lo que se comprime es la médula espinal — no las raíces — y el cuadro es otro: torpeza de manos, inestabilidad al caminar, y una urgencia distinta. De eso hablé en detalle en el artículo sobre mielopatía cervical. Este artículo es solo sobre la estenosis lumbar.
¿Por qué casi siempre aparece en L4-L5?
Si le pidieron una resonancia, es muy probable que el informe mencione el nivel L4-L5. No es casualidad: es el segmento que más se mueve de toda la columna lumbar, y por lo mismo el que más se desgasta. Ahí suelen coincidir el disco deshidratado, las facetas crecidas y el ligamento engrosado — los tres estrechando el mismo punto del túnel. L3-L4 y L2-L3 le siguen en frecuencia, y no es raro que haya más de un nivel comprometido.
Hernia del núcleo pulposo y estenosis lumbar: no son lo mismo
Es una confusión frecuente en la consulta, y es entendible: ambas comprimen nervios en la misma zona de la columna. Pero son problemas distintos, con evoluciones distintas.
Cada disco intervertebral tiene un anillo fibroso por fuera y un núcleo gelatinoso por dentro — el núcleo pulposo. Una hernia del núcleo pulposo ocurre cuando ese gel se escapa por una fisura del anillo y comprime una raíz nerviosa en un punto concreto. Es un evento relativamente agudo: la persona suele recordar la semana en que empezó la ciática, y es más típico entre los 30 y los 50 años. La estenosis, en cambio, es un proceso: el canal se estrecha milímetro a milímetro durante años, por todo su contorno, y da síntomas casi siempre después de los 60.
La clínica también es casi un espejo: la hernia suele doler en una sola pierna, siguiendo el trayecto de una raíz, y muchas veces empeora al estar sentado o al flectarse; la estenosis molesta en ambas piernas al caminar o estar de pie, y mejora precisamente al sentarse o inclinarse. Y ojo: pueden coexistir — una hernia pequeña sobre un canal ya estrecho produce síntomas que ninguna de las dos causaría por sí sola.
Los resultados del tratamiento también son distintos
Aquí está la diferencia que más le importa al paciente. La hernia del núcleo pulposo tiene una tendencia natural a mejorar: el cuerpo es capaz de reabsorber el material herniado. Un meta-análisis publicado en Pain Physician (Zhong y cols., 2017; PMID 28072796) estimó que alrededor de dos tercios de las hernias lumbares muestran reabsorción espontánea. Por eso la mayoría de los pacientes con hernia mejora con manejo conservador en semanas a pocos meses, y la cirugía — hoy microdiscectomía o discectomía endoscópica — se reserva para dolor invalidante que no cede o déficit neurológico; en esos casos el estudio SPORT (Weinstein y cols., JAMA 2006; DOI 10.1001/jama.296.20.2441) mostró alivio del dolor de pierna más rápido y mayor satisfacción con la cirugía en pacientes bien seleccionados.
La estenosis no se reabsorbe: el estrechamiento es óseo y ligamentoso, estructural. Eso no significa que siempre empeore — hay pacientes que se mantienen estables por años — pero sí significa que el tratamiento conservador busca mejorar la función y el dolor conviviendo con un canal estrecho, no revertirlo. Y cuando la limitación avanza pese a todo, la cirugía descomprensiva ofrece resultados sostenidos en pacientes bien elegidos, como veremos más abajo.
Diagnóstico: la historia manda, la resonancia confirma
El diagnóstico parte por la conversación y el examen físico: cuánto camina, qué lo detiene, qué lo alivia. La resonancia magnética confirma el estrechamiento y me dice exactamente en qué niveles y con qué severidad.
El tratamiento parte siempre por lo conservador
Salvo señales de alarma, el primer paso nunca es el pabellón. Un programa de kinesiología bien dirigido — fortalecimiento de tronco, flexibilización, acondicionamiento aeróbico en posiciones que abren el canal, como la bicicleta — logra en muchos pacientes una mejoría real y sostenida. Un ensayo clínico randomizado publicado en Annals of Internal Medicine (Delitto y cols., 2015; DOI 10.7326/M14-1420) mostró que un programa estructurado de kinesiterapia obtuvo resultados comparables a la cirugía en un grupo importante de pacientes a dos años. Eso no significa que la cirugía sobre; significa que vale la pena intentar en serio el camino conservador primero.
Cuando el dolor no permite siquiera hacer kinesiología, las infiltraciones de columna pueden servir de puente: bajan la inflamación lo suficiente para rehabilitar. No curan la estenosis — el túnel sigue estrecho — pero compran tiempo y alivio de forma poco invasiva.
¿Cuándo conviene operar?
Mi criterio es de calidad de vida, no de imagen: cuando la distancia de caminata se ha reducido a un punto que limita la vida diaria, el tratamiento conservador bien hecho no ha sido suficiente, y la resonancia muestra una compresión que explica exactamente esos síntomas — ahí la cirugía tiene mucho que ofrecer. El estudio SPORT, publicado en el New England Journal of Medicine (Weinstein y cols., 2008; DOI 10.1056/NEJMoa0707136), mostró que en pacientes bien seleccionados la cirugía descomprensiva logra mejor alivio del dolor y de la función que continuar solo con tratamiento médico. La revisión Cochrane de 2016 (Zaina y cols.; DOI 10.1002/14651858.CD010264.pub2) es más cauta con la calidad de la evidencia — y esa honestidad también hay que transmitirla: la indicación quirúrgica debe ser individual, nunca automática.
La operación consiste en descomprimir: reabrir el túnel quitando lo que sobra, por vía mínimamente invasiva o endoscópica, habitualmente sin necesidad de tornillos. ¿Y cuándo sí se necesita fijación? Esa es exactamente la pregunta que respondí la semana pasada en descompresión lumbar vs. fijación.
Cómo evalúo estos casos: el enfoque del Dr. Adrián Zárate Azócar
Yo, como especialista en columna, veo la estenosis lumbar todas las semanas, y mi enfoque es el mismo que aplico a toda mi práctica: agotar primero lo conservador, operar solo cuando los beneficios superan claramente los riesgos, y explicar cada decisión con la resonancia sobre la mesa. Mi formación en cirugía mínimamente invasiva y endoscópica de columna — Chile, Francia, México, Estados Unidos y Alemania — está al servicio de esa idea: que cuando hay que operar, la cirugía sea la más pequeña que resuelva el problema.
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Este artículo tiene fines educativos y no reemplaza la evaluación médica individual. Ante síntomas neurológicos, consulte siempre a un especialista.
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