Claudicación neurógena: por qué le fallan las piernas al caminar (y cuándo conviene operar)

Hay un patrón que veo casi todas las semanas en la consulta: una persona sobre los 60 años que antes caminaba sin problemas y que hoy necesita detenerse cada una o dos cuadras porque las piernas se le duermen, le pesan o le duelen. Se sienta un rato, se le pasa, y puede seguir. Y hay un detalle curioso que casi todos mencionan: en el supermercado, apoyados en el carrito, caminan mucho mejor. Ese patrón tiene nombre — claudicación neurógena — y es la firma clínica de la estenosis lumbar.

Claudicación neurógena: la señal más característica

Traducido del lenguaje médico, el término significa algo muy simple: las piernas fallan al caminar y se recuperan al descansar. Dolor, hormigueo, pesadez o debilidad que aparece tras caminar cierta distancia, obliga a detenerse, y cede al sentarse o inclinarse hacia adelante.

La distancia que la persona puede caminar antes de detenerse se va acortando con los meses. Esa distancia es, en la práctica, el termómetro de la enfermedad.

¿Por qué el carrito del supermercado alivia?

Cuando nos inclinamos hacia adelante, el canal lumbar se abre unos milímetros y los nervios respiran. Por eso los pacientes con estenosis caminan mejor apoyados en un carrito, suben cerros mejor que bajadas, y andan en bicicleta sin problema aunque no puedan caminar tres cuadras. Si esto le suena familiar, es una pista diagnóstica muy valiosa — cuéntemelo tal cual en la consulta.

Importante: existe otra claudicación, la vascular, en que el problema es la circulación de las piernas y no los nervios. Se parecen, pero se tratan completamente distinto. Distinguirlas es parte de la evaluación.

¿Es lo mismo que la estenosis cervical?

No. El canal también puede estrecharse en el cuello, pero ahí lo que se comprime es la médula espinal — no las raíces — y el cuadro es otro: torpeza de manos, inestabilidad al caminar, y una urgencia distinta. De eso hablé en detalle en el artículo sobre mielopatía cervical. Este artículo es solo sobre la estenosis lumbar.

¿Qué es la estenosis lumbar?

La columna lumbar tiene en su interior un túnel — el canal raquídeo — por donde bajan los nervios que van a las piernas. Con los años, ese túnel se puede ir estrechando: los discos pierden altura, las articulaciones facetarias crecen, y un ligamento que recubre el canal por dentro (el ligamento amarillo) se engrosa. El problema aparece cuando el estrechamiento llega al punto de comprimir los nervios que necesitan pasar por ahí.

Piense en una manguera de jardín a la que se le va acumulando sarro por dentro: el agua sigue pasando, pero cada vez con menos holgura. La estenosis lumbar es eso, pero con nervios en vez de agua. En la página de estenosis de canal lumbar explico la anatomía con más detalle.

¿Por qué casi siempre aparece en L4-L5?

Si le pidieron una resonancia, es muy probable que el informe mencione el nivel L4-L5. No es casualidad: es el segmento que más se mueve de toda la columna lumbar, y por lo mismo el que más se desgasta. Ahí suelen coincidir el disco deshidratado, las facetas crecidas y el ligamento engrosado — los tres estrechando el mismo punto del túnel. L3-L4 y L2-L3 le siguen en frecuencia, y no es raro que haya más de un nivel comprometido.

Hernia del núcleo pulposo y estenosis lumbar: no son lo mismo

Es una confusión frecuente en la consulta, y es entendible: ambas comprimen nervios en la misma zona de la columna. Pero son problemas distintos, con evoluciones distintas.

Cada disco intervertebral tiene un anillo fibroso por fuera y un núcleo gelatinoso por dentro — el núcleo pulposo. Una hernia del núcleo pulposo ocurre cuando ese gel se escapa por una fisura del anillo y comprime una raíz nerviosa en un punto concreto. Es un evento relativamente agudo: la persona suele recordar la semana en que empezó la ciática, y es más típico entre los 30 y los 50 años. La estenosis, en cambio, es un proceso: el canal se estrecha milímetro a milímetro durante años, por todo su contorno, y da síntomas casi siempre después de los 60.

La clínica también es casi un espejo: la hernia suele doler en una sola pierna, siguiendo el trayecto de una raíz, y muchas veces empeora al estar sentado o al flectarse; la estenosis molesta en ambas piernas al caminar o estar de pie, y mejora precisamente al sentarse o inclinarse. Y ojo: pueden coexistir — una hernia pequeña sobre un canal ya estrecho produce síntomas que ninguna de las dos causaría por sí sola.

Los resultados del tratamiento también son distintos

Aquí está la diferencia que más le importa al paciente. La hernia del núcleo pulposo tiene una tendencia natural a mejorar: el cuerpo es capaz de reabsorber el material herniado. Un meta-análisis publicado en Pain Physician (Zhong y cols., 2017; PMID 28072796) estimó que alrededor de dos tercios de las hernias lumbares muestran reabsorción espontánea. Por eso muchos pacientes con hernia mejoran con manejo conservador en semanas a pocos meses, y la cirugía — hoy microdiscectomía o discectomía endoscópica — se indica cuando hay dolor invalidante que no cede, déficit neurológico o meses de ciática sin mejoría; en esos casos el estudio SPORT (Weinstein y cols., JAMA 2006; DOI 10.1001/jama.296.20.2441) mostró alivio del dolor de pierna más rápido y mayor satisfacción con la cirugía en pacientes bien seleccionados.

La estenosis no se reabsorbe: el estrechamiento es óseo y ligamentoso, estructural. Eso no significa que siempre empeore — hay pacientes que se mantienen estables por años — pero sí significa que el tratamiento conservador busca mejorar la función y el dolor conviviendo con un canal estrecho, no revertirlo. Y cuando la limitación avanza pese a todo, la cirugía descomprensiva ofrece resultados sostenidos en pacientes bien elegidos, como veremos más abajo.

Diagnóstico: la historia manda, la resonancia confirma

El diagnóstico parte por la conversación y el examen físico: cuánto camina, qué lo detiene, qué lo alivia. La resonancia magnética confirma el estrechamiento y me dice exactamente en qué niveles y con qué severidad.

El tratamiento se decide caso a caso — y conviene ponerle un plazo

No existe una secuencia obligatoria. En algunos pacientes lo correcto es operar sin dilación —una limitación de marcha severa y progresiva, un déficit neurológico— y en otros, empezar por un programa conservador con plazo. Esa decisión se toma con la evidencia y con la experiencia clínica, no por regla. Un programa de kinesiología bien dirigido — fortalecimiento de tronco, flexibilización, acondicionamiento aeróbico en posiciones que abren el canal, como la bicicleta — logra en muchos pacientes una mejoría real y sostenida. Un ensayo clínico randomizado publicado en Annals of Internal Medicine (Delitto y cols., 2015; DOI 10.7326/M14-1420) comparó cirugía con kinesiterapia estructurada en pacientes que ya eran candidatos quirúrgicos y no encontró diferencias en función física a dos años.

Ese estudio se cita mucho —y casi siempre a medias. Vale la pena leer la letra chica, porque cambia bastante la conclusión: el 57% de los pacientes del grupo de kinesiterapia terminó operándose igual dentro de esos dos años, y el ensayo no tenía un tercer grupo sin tratamiento, de modo que, como reconocen los propios autores, no permite atribuirle el mérito a ninguna de las dos intervenciones. La lectura correcta no es "la kinesiología reemplaza a la cirugía", sino "empezar por kinesiología es una estrategia inicial razonable, y más de la mitad igual va a necesitar pabellón". Las dos cosas son ciertas al mismo tiempo.

Por eso insisto tanto en el control programado. Un dato reciente del programa noruego NORDSTEN, sobre más de 700 pacientes operados, es incómodo pero útil: llevar más de doce meses con dolor irradiado antes de la cirugía casi triplicó la probabilidad de quedar insatisfecho con el resultado. Intentar el camino conservador es correcto. Prolongarlo indefinidamente porque nadie volvió a evaluar, no.

Cuando el dolor no permite siquiera hacer kinesiología, las infiltraciones de columna pueden servir de puente: bajan la inflamación lo suficiente para rehabilitar. No curan la estenosis — el túnel sigue estrecho — pero compran tiempo y alivio de forma poco invasiva.

¿Cuándo conviene operar? Los criterios que uso en consulta

Mi criterio es de calidad de vida, no de imagen: cuando la distancia de caminata se ha reducido a un punto que limita la vida diaria, el tratamiento conservador bien hecho no ha sido suficiente, y la resonancia muestra una compresión que explica exactamente esos síntomas — ahí la cirugía tiene mucho que ofrecer. El estudio SPORT, publicado en el New England Journal of Medicine (Weinstein y cols., 2008; DOI 10.1056/NEJMoa0707136), mostró que en pacientes bien seleccionados la cirugía descomprensiva logra mejor alivio del dolor y de la función que continuar solo con tratamiento médico. La revisión Cochrane de 2016 (Zaina y cols.; DOI 10.1002/14651858.CD010264.pub2) es más cauta con la calidad de la evidencia — y esa honestidad también hay que transmitirla: la indicación quirúrgica debe ser individual, nunca automática.

Qué sabemos hoy sobre cuánto dura el beneficio

Aquí hay un matiz que conviene conocer antes de decidir. El seguimiento a ocho años del SPORT, publicado en Spine en 2015, mostró que en la estenosis sin deslizamiento la ventaja de la cirugía es clara durante los primeros cuatro años y luego se va estrechando: entre el sexto y el octavo año la diferencia con el tratamiento no quirúrgico prácticamente desaparece. En cambio, cuando además hay una espondilolistesis degenerativa, el análisis paralelo publicado en 2018 encontró que la ventaja de operarse se mantiene a lo largo de los ocho años.

Dos advertencias importantes sobre esas cifras: en el brazo no quirúrgico del SPORT más de la mitad terminó operándose, lo que hace que las curvas se acerquen artificialmente; y estamos hablando de promedios de grupo, no de personas concretas. Lo que sí se puede decir con tranquilidad es esto: la cirugía descompresiva compra años buenos de caminata, y es especialmente valiosa cuando el problema está limitando la vida ahora. No es una intervención que haya que postergar hasta que "ya no aguante más", porque llegar exhausto y desacondicionado a pabellón no mejora el resultado.

Y algo que tranquiliza a mis pacientes mayores: en el análisis del SPORT sobre personas de 80 años o más, los operados mejoraron significativamente más que los no operados, sin aumento de complicaciones ni de mortalidad. La edad, por sí sola, no es una contraindicación.

La operación consiste en descomprimir: reabrir el túnel quitando lo que sobra, por vía mínimamente invasiva o endoscópica, habitualmente sin necesidad de tornillos — y esto último es hoy más cierto que hace diez años, porque los grandes ensayos nórdicos demostraron que agregar fijación no mejora el resultado en la mayoría de los casos. ¿Y cuándo sí se necesita? Esa es exactamente la pregunta que respondí en descompresión lumbar vs. fijación.

Cómo evalúo estos casos: el enfoque del Dr. Adrián Zárate Azócar

Yo, como especialista en columna, veo la estenosis lumbar todas las semanas, y mi enfoque es el mismo que aplico a toda mi práctica: decidir caso a caso, con la evidencia y con la experiencia clínica, si conviene empezar por lo conservador o si es mejor operar pronto; operar cuando los beneficios superan claramente los riesgos; y explicar cada decisión con la resonancia sobre la mesa. Mi formación en cirugía mínimamente invasiva y endoscópica de columna — Chile, Francia, México, Estados Unidos y Alemania — está al servicio de esa idea: que cuando hay que operar, la cirugía sea la más pequeña que resuelva el problema.

Si la distancia que puede caminar se está achicando y quiere una evaluación clara y sin apuro, puede reservar una hora en Clínica MEDS.

Este artículo tiene fines educativos y no reemplaza la evaluación médica individual. Ante síntomas neurológicos, consulte siempre a un especialista.