Tornillos en la columna: cómo verifico, en pabellón, que cada uno quedó bien puesto

Hay una pregunta que muy pocos pacientes se atreven a hacerme en voz alta, aunque la piensan casi todos: "doctor, ¿y si el tornillo queda mal puesto?". Es una pregunta legítima, no tiene nada de ofensiva, y merece una respuesta con números. Le voy a contar cómo se responde hoy en pabellón, porque la respuesta cambió bastante en los últimos años y sigue siendo poco conocida fuera del ambiente quirúrgico.

El problema real: operar sobre lo que no se ve

Cuando se estabiliza una columna, los tornillos no se ponen en el hueso "a la vista". Se introducen por el pedículo, que es un puente de hueso —a veces de apenas cinco o seis milímetros de ancho— que conecta el cuerpo de la vértebra con su parte posterior. Ese corredor tiene vecinos delicados: hacia adentro, el saco que contiene las raíces nerviosas; hacia afuera y adelante, estructuras vasculares. Y no está a la vista: queda cubierto por músculo y hueso.

Durante décadas ese gesto se hizo de dos maneras. Una es la técnica que la literatura llama freehand —«a mano libre»—: el cirujano coloca el tornillo guiado por las referencias anatómicas que ve y palpa, y por su conocimiento de la forma de cada vértebra, sin imágenes en tiempo real. La otra es apoyarse en la fluoroscopía: radiografías intraoperatorias en dos dimensiones que se repiten a lo largo de la cirugía. Ambas funcionan, y funcionan bien en manos entrenadas. Pero comparten un límite honesto: ninguna entrega profundidad real. Una radiografía es una imagen plana, y un tornillo que en ella se ve perfectamente alineado puede, en realidad, estar rozando la pared interna del pedículo.

Los números de la literatura muestran la magnitud del problema. Las series que revisaron con tomografía los tornillos colocados con técnica convencional reportan porcentajes de tornillos mal posicionados que van desde 8,3% hasta 50,3% según el estudio. Esa dispersión enorme es en sí misma el dato importante: significa que el resultado depende muchísimo del cirujano, del centro y del caso. Y en columnas con anatomía alterada —una espondilolistesis con vértebras desplazadas, una escoliosis, una reoperación con fibrosis y referencias borradas— el margen de incertidumbre crece justo cuando menos conviene.

Conviene aclarar algo antes de seguir: la mayoría de esos tornillos "mal posicionados" son desviaciones milimétricas sin ninguna consecuencia clínica. No todo tornillo imperfecto causa un problema. Pero el objetivo razonable de un equipo quirúrgico no es aceptar ese margen: es reducirlo.

Qué es exactamente la navegación quirúrgica

La navegación funciona con la misma lógica que el GPS del auto. Un GPS necesita tres cosas: un mapa, saber dónde está usted dentro de ese mapa, y actualizar su posición mientras se mueve. En pabellón ocurre lo mismo, con tres piezas.

1. El mapa: imágenes en tres dimensiones de su columna

No es un atlas de anatomía genérico. Es la tomografía de su columna, con sus pedículos, sus asimetrías y sus deformidades particulares. El sistema reconstruye ese volumen y lo puede mostrar simultáneamente en los tres planos del espacio, además de una reconstrucción tridimensional.

2. El marco de referencia: la antena que se fija a la columna

Esta es la pieza que nadie explica y que hace que todo funcione. Se fija un pequeño marco rígido —con marcadores que la cámara puede ver— directamente al hueso del paciente, habitualmente a una apófisis espinosa o a la pelvis. Ese marco es la "antena" del sistema.

¿Por qué al hueso y no a la camilla? Porque la columna se mueve. Con la respiración, con la manipulación quirúrgica, con cualquier cambio de posición. Si la referencia estuviera fija a la mesa, el mapa se desincronizaría del paciente en cuanto la columna se moviera un milímetro. Al estar anclada al hueso, la referencia se mueve con la columna, y el sistema mantiene la correspondencia.

3. El registro: el momento en que el mapa se acopla al paciente real

El registro es el paso crítico de todo el proceso, y es donde se juega la confiabilidad del sistema. Es el momento en que el computador establece la correspondencia exacta entre las imágenes tridimensionales y el paciente físico que está sobre la mesa.

En los sistemas antiguos esto se hacía a mano: el cirujano tocaba con un puntero una serie de puntos anatómicos reconocibles y el computador intentaba calzarlos con el modelo. Era laborioso y, sobre todo, era la principal fuente de error del método: si el registro salía impreciso, todo lo que venía después heredaba esa imprecisión, y lo hacía de forma invisible —la pantalla se veía igual de convincente.

Con la adquisición de imágenes en el propio pabellón, el registro es automático: como el escáner y la cámara de navegación conocen su posición relativa, el sistema sabe dónde está cada estructura sin depender de que alguien marque puntos correctamente.

Cómo se ve esto en la práctica

Una cámara de infrarrojo montada sobre el campo quirúrgico "ve" los marcadores del marco de referencia y los del instrumental. Cada instrumento está calibrado, de modo que el sistema conoce su geometría y puede calcular dónde está su punta aunque esté enterrada en el hueso. En la pantalla veo, en tiempo real, la punta de mi instrumento dibujada sobre las imágenes de ese paciente, en los tres planos a la vez. Puedo planificar la trayectoria antes de avanzar, ver el diámetro y el largo de tornillo que ese pedículo admite, y confirmar milímetro a milímetro que voy por donde planifiqué ir.

Trabajamos con el sistema Brainlab, disponible en el pabellón de Clínica MEDS La Dehesa, en Lo Barnechea. Vale la pena aclararlo porque genera confusión: la consulta puede ser en cualquiera de las sedes donde atiendo; el equipamiento está disponible en ese pabellón.

La navegación no decide por el cirujano. Le muestra, mientras opera, si lo que está haciendo coincide con lo que planificó.

Qué dicen los números

Una revisión sistemática publicada en 2012 comparó las tres técnicas midiendo cuántos tornillos quedaban dentro de un margen estricto de dos milímetros: entre 89% y 100% con navegación basada en tomografía, entre 69% y 94% con técnica freehand, y entre 28% y 85% con fluoroscopía. Un metaanálisis posterior, de 2019, usó un criterio más amplio —menos de cuatro milímetros de desviación— y encontró 95,5% con navegación por tomografía, 93,1% con técnica freehand y 91,5% con fluoroscopía.

Ese segundo resultado merece un comentario, porque es incómodo para el relato fácil: la técnica freehand resultó ligeramente superior a la fluoroscopía. No es un error de los estudios. Lo que muestra es que el valor no está en "usar tecnología" como concepto, sino específicamente en disponer de información tridimensional. Una imagen plana, por más moderno que sea el equipo que la genera, sigue siendo una imagen plana.

El dato con mayor peso metodológico viene de un metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados —el diseño más exigente que existe— que reunió 12 estudios, 892 pacientes y 4.046 tornillos. Los tornillos colocados con navegación o asistencia robótica tuvieron mayor probabilidad de quedar correctamente ubicados, y además menos invasión de la articulación facetaria vecina y menos complicaciones mayores. Vale la pena señalar que en ese mismo análisis no se alcanzó diferencia estadísticamente significativa en lesión de raíz nerviosa: son eventos afortunadamente tan infrecuentes que se necesitarían muestras muchísimo mayores para demostrar una diferencia.

El TAC intraoperatorio: la diferencia entre creer y verificar

Esta es, para mí, la parte más importante y la menos comentada.

La navegación me acompaña durante el gesto quirúrgico. El TAC intraoperatorio responde otra pregunta, que viene después: ¿quedó efectivamente como yo creo que quedó?

Cómo funciona, en concreto

Es un tomógrafo diseñado para entrar al campo quirúrgico. En vez de trasladar al paciente a la sala de imágenes —imposible en mitad de una cirugía, con el campo abierto—, el equipo se desplaza hasta la mesa quirúrgica y realiza una adquisición girando alrededor del paciente. En menos de un minuto entrega un volumen tridimensional completo del segmento operado.

Habitualmente se usan dos adquisiciones. Una al inicio, que genera el mapa para la navegación y ejecuta el registro automático. Y otra al final, con los implantes ya colocados, para verificar el resultado.

Por qué esa segunda adquisición lo cambia todo

Antes, la verificación llegaba tarde. El paciente se operaba, se cerraba, y el control con imágenes se hacía en el posoperatorio, a veces días después. Si algo no había quedado óptimo, el paciente ya estaba en su casa recuperándose de una cirugía, y corregirlo significaba una segunda intervención: nueva anestesia, nueva cirugía, nueva recuperación.

Con un TAC en pabellón, esa verificación ocurre con el paciente todavía dormido y el campo todavía abierto. Reviso las imágenes, confirmo la posición de cada implante y, si alguno no me convence, lo corrijo en ese mismo acto quirúrgico.

Los números de este punto son elocuentes. Una serie de 602 tornillos verificados con tomografía intraoperatoria encontró que fue necesario reposicionar el 2,8% de ellos durante la misma cirugía; lo relevante del hallazgo no es el porcentaje sino la conclusión: todos los tornillos que resultaron inaceptables fueron corregidos ahí mismo, sin que ningún paciente necesitara una reoperación. Otras series reportan tasas de corrección intraoperatoria entre 0,3% y 4,3%, y algunas bastante más altas. Y un centro que analizó 1.400 tornillos colocados con navegación más tomografía intraoperatoria alcanzó 96,9% de precisión, con una tasa de reoperación por tornillo mal posicionado prácticamente nula, frente a series con navegación pero sin tomografía intraoperatoria donde entre 1,3% y 1,5% de los pacientes debía volver a pabellón.

Traducido a lo que importa: aproximadamente uno de cada treinta o cuarenta tornillos requiere un ajuste que solo se detecta con imagen tridimensional. Sin esa verificación, ese ajuste no se hace, o se hace en una segunda cirugía.

Cómo lo uso en pabellón

En las fijaciones: de rutina

En toda cirugía en que instrumento la columna, la navegación es parte del protocolo estándar de mi equipo, no un recurso reservado para casos difíciles. La razón es simple: el caso que uno anticipa como "fácil" también puede sorprenderlo, y la seguridad no debería depender de haber pronosticado correctamente qué caso iba a complicarse.

Esto se acopla especialmente bien con la artrodesis mínimamente invasiva. En cirugía abierta, el cirujano compensa la falta de información exponiendo más: separa músculo, despeja hueso, gana visión directa a costa de daño en los tejidos. La navegación permite el camino inverso —trabajar por incisiones pequeñas sin renunciar a saber exactamente dónde se está— que es, precisamente, el principio de la cirugía mínimamente invasiva. Sin información tridimensional, "mínimamente invasivo" y "seguro" tiran para lados opuestos; con ella, dejan de hacerlo.

En las descompresiones endoscópicas: para verificar el resultado

Este uso es menos habitual y me parece el más interesante de explicar.

En la estenosis lumbar, el problema no es un tornillo: es un canal estrechado que comprime las raíces nerviosas. El objetivo de la cirugía es liberar ese espacio. Cuando la descompresión se hace por vía endoscópica, la visión es excelente pero muy focalizada: se ve con enorme detalle un campo pequeño, magnificado, a través de una cámara de pocos milímetros.

Y ahí aparece una pregunta incómoda que cualquier cirujano honesto reconoce. Sé que descomprimí lo que estaba viendo. ¿Descomprimí todo lo que había que descomprimir?

Es una pregunta con consecuencias reales. Las series muestran que entre 3,5% y 17,7% de los pacientes operados de estenosis degenerativa por técnicas mínimamente invasivas requieren una reoperación, y en el estudio SPORT —uno de los seguimientos más grandes y rigurosos que existen en estenosis lumbar— la descompresión insuficiente figura entre las causas principales de reoperación durante los primeros cuatro años. Parte de ese porcentaje corresponde a progresión natural de la enfermedad, que ninguna técnica evita. Pero otra parte es, sencillamente, canal que quedó sin liberar.

El TAC intraoperatorio me permite salir de la visión de túnel del endoscopio y mirar el canal completo en tres dimensiones, con el paciente todavía dormido. Si quedó una zona sin liberar adecuadamente, lo veo en ese momento y lo resuelvo, no en el control del mes siguiente cuando el paciente me diga que sigue caminando poco.

Por qué este tema me persigue: la línea de investigación del Dr. Adrián Zárate Azócar

Debo declarar un sesgo. Llevo más de una década trabajando sobre exactamente este problema, y no solo desde el pabellón.

Presenté investigación sobre seguridad en la colocación de tornillos pediculares en Spineweek, el congreso mundial de cirugía de columna, en 2016 y en 2023. Y en 2025 recibí el Premio a la Mejor Línea de Investigación de la Sociedad Chilena de Columna por un trabajo sobre impedanciometría ósea: una técnica que busca detectar, midiendo propiedades eléctricas del hueso, si un tornillo se está saliendo del corredor seguro.

Cuento esto porque explica por qué no trato la navegación como un accesorio del pabellón. Es la misma pregunta de siempre, respondida con otra herramienta: cómo reducir a su mínima expresión el margen de incertidumbre de un gesto que se hace sobre estructuras que no se ven. Puede revisar el detalle de esa trayectoria y las publicaciones en mi página de Trayectoria.

¿Y la radiación?

Es una pregunta razonable y no se la voy a esquivar: sí, una tomografía intraoperatoria implica radiación.

Ahora, la comparación correcta no es "con tomografía" contra "sin nada". Es contra lo que se hacía antes: radiografías intraoperatorias repetidas a lo largo de toda la cirugía, cada vez que se necesitaba comprobar una posición. Frente a ese escenario, dos adquisiciones controladas —una que genera el mapa y otra que verifica el resultado— entregan incomparablemente más información. Los protocolos de baja dosis han reducido además de forma importante la exposición de cada adquisición.

Hay un beneficio adicional del que se habla poco y que a mí me importa: como el cirujano y el equipo pueden salir del campo durante la adquisición, la exposición acumulada del personal de pabellón —que opera cientos de veces al año— baja de forma sustancial respecto de trabajar bajo fluoroscopía continua.

Y el término de comparación final es el que cuenta para usted: la alternativa a detectar un implante mal posicionado en pabellón es detectarlo semanas después, en un control que también implica radiación, y resolverlo con una segunda cirugía completa.

Antes de operarse, pregunte con qué lo van a operar

Quiero ser explícito en esto, porque es información que rara vez se le entrega al paciente y que cambia decisiones: este equipamiento no está disponible en todos los centros del país. Un sistema de navegación con tomografía intraoperatoria implica una inversión considerable, mantención especializada y un equipo quirúrgico entrenado en usarlo de forma sistemática. Hay pabellones que lo tienen y pabellones que no, y esa diferencia no aparece en ningún folleto.

Y no se trata solo de navegación. Existe todo un conjunto de tecnologías destinadas a reducir el riesgo quirúrgico en columna —imagen tridimensional intraoperatoria, monitorización neurofisiológica durante la cirugía, magnificación óptica, sistemas de asistencia robótica— y su disponibilidad varía enormemente de un centro a otro. Averiguar con cuáles cuenta el lugar donde lo van a operar es parte de decidir informadamente, tanto como conocer el diagnóstico o el tipo de cirugía propuesta.

Sé que preguntar esto incomoda a algunos pacientes: sienten que están cuestionando a su médico. No lo están. Usted va a estar dormido mientras alguien trabaja a milímetros de sus nervios; tiene todo el derecho a saber con qué herramientas se va a hacer ese trabajo. Un buen especialista responde estas preguntas sin molestarse, porque son exactamente las que él mismo haría si el operado fuera un familiar suyo.

Una precisión justa: que un centro no cuente con este equipamiento no lo descalifica ni convierte a su cirujano en un mal profesional. Las cifras de este artículo muestran que la técnica convencional en manos experimentadas entrega buenos resultados. Lo que quiero es que usted tenga la información, no que la interprete de una sola manera. Si estas preguntas le generan dudas sobre la indicación que recibió, o si simplemente quiere contrastar el plan que le propusieron antes de decidir, puede solicitar una segunda opinión médica. Y si todavía no tiene claro si su caso requiere cirugía o si conviene seguir con tratamiento conservador, le explico cómo se toma esa decisión en descompresión versus fijación.

Si necesita evaluar su caso, puede agendar una consulta en Clínica MEDS o solicitar una segunda opinión médica si ya tiene una indicación quirúrgica y quiere contrastarla.

Este artículo tiene fines informativos y educativos, y no reemplaza una evaluación médica presencial. Las cifras citadas provienen de revisiones sistemáticas y metaanálisis publicados, y describen promedios poblacionales que no predicen el resultado de un caso individual. El uso de tecnología intraoperatoria se define caso a caso según la patología, la anatomía del paciente y la técnica quirúrgica indicada. Consulte siempre con su médico tratante antes de tomar decisiones sobre su salud.