Dolor crónico de espalda: por qué persiste y cuándo la cirugía lo resuelve

"Doctor, llevo meses con este dolor y ya probé de todo." Cuando un dolor de espalda dura más de tres meses pasa a llamarse dolor crónico, y deja de ser solo un síntoma: cambia el sueño, el ánimo, el trabajo y hasta la forma de caminar. La buena noticia es que hoy entendemos bastante bien por qué un dolor se queda. Y entender el mecanismo es lo que permite elegir el tratamiento que lo resuelve, incluida la cirugía cuando hay un nervio comprimido.

Qué es el dolor crónico de espalda

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor y la Organización Mundial de la Salud definen como crónico el dolor que persiste o reaparece por más de tres meses.¹ Esa clasificación, incorporada a la versión actual de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11), separa dos situaciones:

• Dolor crónico secundario: el dolor es la consecuencia de algo concreto que se puede identificar, como una hernia que aprieta un nervio o un canal lumbar estrecho.
• Dolor crónico primario: el dolor se volvió un problema en sí mismo, sin una lesión que lo explique por completo.

Esta diferencia no es un detalle académico. Define si hay algo que sacar, liberar o estabilizar, o si el tratamiento tiene que ir por otro lado.

Cómo se produce el dolor: el camino de la señal

El dolor no "está" en la espalda: es una señal que viaja y que el cerebro interpreta. Ese viaje tiene cuatro etapas, y conocerlas permite entender por qué un dolor puede quedarse aunque el daño inicial ya no sea el mismo.

1. El sensor. En los tejidos (el disco, las articulaciones de la columna, los músculos y ligamentos) hay terminaciones nerviosas especializadas que detectan presión excesiva, inflamación o daño, y las convierten en una señal eléctrica.
2. El cable. Esa señal viaja por los nervios periféricos y entra a la columna por las raíces nerviosas. Cada raíz tiene un engrosamiento, el ganglio de la raíz dorsal, donde están los cuerpos de las neuronas que llevan la información sensitiva.
3. La central de la médula. En la parte posterior de la médula espinal (el asta dorsal) la señal hace su primera parada. Ahí no pasa tal cual: la médula la filtra, la amplifica o la atenúa antes de mandarla hacia arriba.
4. El cerebro. Recién en el cerebro la señal se vuelve "dolor": se ubica en una parte del cuerpo, se le asigna una intensidad y se le suma una carga emocional. El cerebro, además, tiene un freno natural: vías que bajan hacia la médula y reducen el volumen de las señales que suben.

Los tres tipos de dolor, explicados con una alarma de incendio

Imagine que ese camino es la alarma de incendio de un edificio. Los sensores están repartidos por todo el cuerpo, los cables son los nervios y la central que decide si suena la sirena es la médula junto con el cerebro. El dolor crónico puede aparecer por tres caminos distintos, y en una misma persona pueden mezclarse.

1. Dolor nociceptivo: hay humo de verdad

Los sensores detectan un daño real en los tejidos: una articulación facetaria inflamada, un disco desgastado, un músculo contracturado. La alarma funciona bien y suena porque hay humo. Es el dolor de la mayoría de los lumbagos: se localiza en la espalda, empeora con ciertos movimientos o posturas y mejora con reposo relativo o antiinflamatorios. Cuando el origen es un segmento inestable, que se mueve de más, el dolor aparece con la carga y cede al recostarse. Por qué el lumbago casi nunca tiene una sola causa lo explico en lumbago: origen multifactorial.

2. Dolor neuropático: el cable está pisado

Aquí el problema no está en los sensores, sino en el cable. Una hernia discal o un canal estrecho aprietan la raíz nerviosa, como un pie sobre una manguera. Para que esa raíz duela no basta con que esté apretada: en la ciática por hernia participan tanto la compresión como la inflamación.² En concreto, ocurren tres cosas a la vez:

• Presión mecánica. La hernia o el hueso engrosado aplastan la raíz y reducen su irrigación. Un nervio con poca sangre funciona mal y duele.
• Inflamación química. El núcleo del disco, que normalmente está encerrado, libera al salir sustancias inflamatorias (entre ellas una molécula llamada factor de necrosis tumoral alfa) que irritan la raíz aunque la presión sea moderada.² Esto ayuda a entender por qué el tamaño de una hernia en la resonancia no siempre se corresponde con la intensidad del dolor.
• Señales espontáneas. El nervio dañado empieza a disparar señales por su cuenta, sin estímulo. Eso explica el sello del dolor neuropático: dolor que quema o que da corriente, a veces en forma de latigazos, y respuestas exageradas a estímulos que no deberían doler, como el roce de la ropa.³

El dolor neuropático de la columna baja por la pierna siguiendo un trayecto (el territorio de esa raíz) y suele venir con hormigueo, adormecimiento o pérdida de fuerza. Es la ciática y también la claudicación neurógena de la estenosis lumbar: las piernas se ponen pesadas al caminar y hay que detenerse, porque los nervios apretados no reciben la sangre extra que necesitan durante el esfuerzo. Lo explico en detalle en claudicación neurógena.

No es un fenómeno raro. En un estudio alemán con cerca de 8.000 pacientes con dolor lumbar crónico, el 37 % tenía un dolor predominantemente neuropático, y esos pacientes tenían más dolor, peor sueño y más ansiedad y depresión que el resto.⁴

El dolor neuropático por un nervio comprimido es el que mejor responde a la cirugía: cuando se libera el nervio, desaparecen la presión y la fuente de inflamación.

3. Dolor nociplástico: la alarma quedó demasiado sensible

El tercer mecanismo es el más difícil de entender, porque no hay humo ni cable pisado, o hay muy poco. La central de la alarma quedó calibrada con una sensibilidad excesiva y ahora suena con el vapor de la ducha. Los especialistas lo llaman dolor nociplástico, y al fenómeno que lo produce, sensibilización central.

¿Qué pasa exactamente? Cuando las señales de dolor llegan a la médula de forma intensa y sostenida durante semanas o meses, las neuronas del asta dorsal cambian: se vuelven más excitables y sus conexiones se refuerzan, de modo que una señal pequeña produce una respuesta grande.⁵ Es como si alguien hubiera subido el volumen del amplificador y lo dejara ahí. Al mismo tiempo, el freno que baja desde el cerebro pierde fuerza. El resultado se reconoce en la consulta por tres rasgos:⁵

• Alodinia: duele lo que no debería doler, como el roce de la sábana o una presión suave.
• Hiperalgesia: lo que duele un poco, duele mucho, y en una zona más amplia que la original.
• Suma temporal: un estímulo repetido duele cada vez más, en vez de acostumbrarse.

El dolor nociplástico suele ser más extenso o más intenso de lo que explican las imágenes, a veces se reparte por varias partes del cuerpo y viene acompañado de cansancio, mal dormir, problemas de concentración y bajo ánimo. Puede aparecer solo, como en la fibromialgia, o sumarse a un dolor nociceptivo o neuropático: el dolor lumbar crónico muchas veces es una mezcla. Este componente responde menos a los tratamientos dirigidos a una zona específica, como los antiinflamatorios, los opioides, las infiltraciones o la cirugía.⁶ La buena noticia es que la sensibilización es, en principio, reversible: el sistema puede volver a calibrarse.⁵

Por qué el tiempo juega en contra

Un nervio comprimido durante meses no solo duele: va bombardeando la médula con señales y empuja al sistema hacia la sensibilización. La sensibilización central se ve en entre el 10 % y el 20 % de los pacientes que llegan a una cirugía de columna, y uno de sus factores de riesgo es justamente haber tenido síntomas por mucho tiempo.⁷

Los resultados lo confirman. En el gran estudio estadounidense SPORT, con más de 1.100 pacientes con hernia lumbar, quienes llevaban más de seis meses con síntomas antes del tratamiento tuvieron peores resultados a cuatro años que quienes llevaban seis meses o menos, tanto si se operaron como si no. Y el beneficio adicional de la cirugía frente al tratamiento sin cirugía se mantuvo en ambos grupos.⁸ En un ensayo holandés publicado en el New England Journal of Medicine, los pacientes con ciática severa que se operaron pronto se aliviaron del dolor de pierna más rápido y se sintieron recuperados antes que quienes prolongaron el tratamiento sin cirugía.⁹

En otras palabras: cuando la causa es un nervio comprimido y la indicación está clara, esperar no es neutro. Cada mes de compresión es un mes más de dolor y un riesgo mayor de que el dolor se quede.

¿La sensibilización central impide operarse?

No. Es una pregunta que me hacen pacientes que leyeron sobre el tema y temen que su dolor "ya no tenga arreglo". En un estudio japonés de 100 pacientes operados de hernia lumbar, los resultados mejoraron de forma significativa a los 12 meses en todos los grupos, sin importar cuán sensibilizados estaban antes de la cirugía; además, los signos de sensibilización disminuyeron después de operarse.¹⁰ Tiene lógica: al liberar el nervio se corta el bombardeo de señales que mantenía el volumen alto. Una revisión de 2026 encontró, además, que en algunos estudios el alivio del dolor de pierna tras liberar el nervio se ve menos afectado por la sensibilización que otros resultados.⁷

Lo que sí cambia es la preparación y las expectativas. Si hay signos de sensibilización, conviene saberlo antes, para combinar la cirugía con ejercicio, educación sobre el dolor y un buen manejo del sueño y del ánimo, y para anticipar que el dolor de pierna suele mejorar antes que el dolor de espalda.

Cuando el dolor persiste después de una cirugía de columna

Durante años, al paciente que seguía con dolor después de operarse se le ponía la etiqueta de "síndrome de espalda fallida". Un grupo internacional de expertos propuso reemplazarla por síndrome de dolor espinal persistente, porque la etiqueta antigua daba a entender que la cirugía "falló", cuando las causas pueden ser muy distintas.¹¹

Esas causas, en general, son de dos tipos:

• Una causa estructural que se puede corregir: una descompresión que quedó incompleta, una hernia que volvió a salir (recidiva), un segmento que quedó inestable o un nivel vecino que se estrechó con los años.
• Un dolor que no dependía solo de la compresión: un componente nociplástico importante, o un nervio que estuvo apretado tanto tiempo que su recuperación es lenta o incompleta.

Por eso, si usted se operó y sigue con dolor, lo primero es estudiar de nuevo con imágenes actuales y un examen neurológico completo. Cuando hay una causa estructural, la cirugía de revisión con técnica mínimamente invasiva o endoscópica permite resolverla con menos daño del tejido que ya fue operado. Puede revisar las diferencias en cirugía endoscópica versus cirugía abierta.

Cuando el componente que predomina no es estructural, el tratamiento cambia de herramienta. En Clínica MEDS contamos con una Unidad del Dolor, cuyo equipo se dedica al tratamiento del dolor persistente. El plan de cada paciente puede complementarse con ellos, sin perder el seguimiento de la columna.

Cómo evalúa el Dr. Adrián Zárate Azócar un dolor crónico de columna

Con un dolor que lleva meses, el objetivo de la evaluación es responder una pregunta concreta: ¿cuánto de este dolor viene de un nervio comprimido o de un segmento inestable, que se puede resolver con cirugía? Para eso:

1. Escucho cómo es el dolor. Dónde está, hacia dónde baja, si quema o da corriente, si aparece al caminar y se alivia al sentarse. Esa descripción ya separa bastante el dolor neuropático del nociceptivo.
2. Examino al paciente. Fuerza, reflejos, sensibilidad y las maniobras que estiran el nervio. Un examen alterado en un territorio preciso apunta a una raíz concreta.
3. Comparo con las imágenes. La resonancia tiene que calzar con los síntomas y con el examen. Muchas personas tienen desgaste en las imágenes sin dolor; se trata al paciente, no a la imagen.
4. Pregunto por lo que rodea al dolor. Sueño, cansancio, dolor en otras partes del cuerpo y ánimo. Si hay signos de sensibilización, lo conversamos antes de decidir, para planificar la recuperación completa y, si hace falta, sumar a la Unidad del Dolor.

Cuando la causa es un nervio comprimido, mi técnica de elección es la descompresión endoscópica uniportal: por una incisión de alrededor de un centímetro, con un endoscopio, se libera el nervio sin cortar la musculatura de la espalda. Si además hay inestabilidad, se hace una fijación mínimamente invasiva. Más sobre mi formación y experiencia en mi trayectoria.

Preguntas frecuentes

Llevo más de un año con dolor. ¿Todavía me puede servir la cirugía?

Sí, si hay un nervio comprimido o un segmento inestable que explique el dolor. Los pacientes con síntomas de larga data también mejoran con la cirugía, aunque el resultado es mejor cuando se opera antes.⁸ Lo importante es confirmar que la causa sea operable.

Me dijeron que mi dolor es "crónico" y que tengo que aprender a vivir con él. ¿Es así?

No necesariamente. "Crónico" describe cuánto dura el dolor, no si tiene solución. Si nadie revisó con detalle si hay una compresión nerviosa, vale la pena una segunda opinión con sus imágenes.

¿Las infiltraciones sirven para el dolor crónico?

Pueden aliviar por un tiempo el dolor que baja por la pierna, y a veces ayudan a confirmar de qué nervio viene el dolor. No resuelven la compresión. Lo explico en infiltraciones de columna.

Me operé y sigo con dolor. ¿Qué hago?

Pida una evaluación con imágenes actuales. Hay que distinguir entre una causa estructural que se puede corregir y un dolor que necesita otro enfoque, como el de la Unidad del Dolor. Si vive fuera de Santiago, la primera evaluación se puede hacer por telemedicina.

Referencias

1. Treede RD, Rief W, Barke A, et al. Chronic pain as a symptom or a disease: the IASP Classification of Chronic Pain for the International Classification of Diseases (ICD-11). Pain. 2019. PMID 30586067.
2. Valat JP, Genevay S, Marty M, et al. Sciatica. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010. PMID 20227645.
3. Baron R, Binder A, Wasner G. Neuropathic pain: diagnosis, pathophysiological mechanisms, and treatment. Lancet Neurol. 2010. PMID 20650402.
4. Freynhagen R, Baron R, Gockel U, Tölle TR. painDETECT: a new screening questionnaire to identify neuropathic components in patients with back pain. Curr Med Res Opin. 2006. PMID 17022849.
5. Woolf CJ. Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain. 2011. PMID 20961685.
6. Fitzcharles MA, Cohen SP, Clauw DJ, et al. Nociplastic pain: towards an understanding of prevalent pain conditions. Lancet. 2021. PMID 34062144.
7. Karami M, Kahn HA, Fakhrzadegan M, et al. The impact of preoperative central sensitization and novel mitigation strategies on outcomes following spinal surgery: a comprehensive narrative review. Spine J. 2026. PMID 41985682.
8. Rihn JA, Hilibrand AS, Radcliff K, et al. Duration of symptoms resulting from lumbar disc herniation: effect on treatment outcomes. Analysis of the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT). J Bone Joint Surg Am. 2011. PMID 22012528.
9. Peul WC, van Houwelingen HC, van den Hout WB, et al. Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. N Engl J Med. 2007. PMID 17538084.
10. Yamada J, Akeda K, Takegami N, et al. Does central sensitization influence outcomes of lumbar discectomy surgery in patients with lumbar disc herniation? A multicenter prospective study. Global Spine J. 2023. PMID 37293863.
11. Christelis N, Simpson B, Russo M, et al. Persistent spinal pain syndrome: a proposal for failed back surgery syndrome and ICD-11. Pain Med. 2021. PMID 33779730.

Este artículo tiene fines informativos y no reemplaza la evaluación médica individual.