La mayoría de los pacientes llega a mi consulta con una resonancia bajo el brazo y una frase ya armada: "tengo una hernia". A veces es verdad. Otras muchas, la hernia está en la imagen pero no es la que le duele. Este artículo es para que entienda por qué su médico le pregunta lo que le pregunta, y por qué la edad que usted tiene cambia bastante la respuesta.
La ciática no es un diagnóstico: es un síntoma
Vale la pena partir por lo más básico, porque de ahí se desprende todo lo demás. La ciática no es una enfermedad. Es una señal, igual que la fiebre. Nadie se queda tranquilo cuando le dicen "usted tiene fiebre": lo que uno quiere saber es qué la está produciendo.
La palabra ciática describe un dolor que nace en la zona baja de la espalda o en el glúteo y baja por la pierna siguiendo el recorrido del nervio ciático. Eso es todo lo que dice. No dice dónde se está apretando el nervio, ni por qué, ni si hace falta operar.
Decir "tengo ciática" es como decir "tengo fiebre". Describe lo que se siente, no lo que está pasando.
Los tres lugares donde se puede apretar el nervio
El nervio ciático es el más largo del cuerpo: nace de varias raíces en la columna lumbar, atraviesa la pelvis y el glúteo, y recorre toda la pierna hasta el pie. Ese trayecto tan largo es justamente el problema: se puede comprimir en cualquier punto del camino, y el dolor se va a sentir parecido en todos los casos.
Me sirve mucho explicarlo así en la consulta, con tres zonas:
- La salida, en la columna: el nervio se aprieta donde nace, antes de salir. Aquí viven la hernia discal, la estenosis lumbar y la espondilolistesis.
- El camino, en el glúteo y la pelvis: el nervio ya salió de la columna y se atrapa después. La columna puede estar impecable y el dolor ser absolutamente real.
- El destino, en la pierna misma: problemas del nervio lejos de la espalda, que el paciente casi nunca sospecha.
Qué pasa exactamente cuando una hernia comprime la raíz
Empecemos por la causa más frecuente, que además es la que mejor se trata. Según una revisión publicada en The New England Journal of Medicine, cerca del 85% de los casos de ciática se asocian a un trastorno del disco.
El disco intervertebral es un amortiguador: tiene un anillo fibroso por fuera y un núcleo gelatinoso por dentro. Cuando el anillo se rompe, parte del núcleo se sale y ocupa un espacio que no le corresponde, justo donde pasa la raíz nerviosa. No es que el hueso apriete al nervio: es material del disco que invadió el canal.
Dos detalles que ayudan a entender el pronóstico. El primero: más del 95% de las hernias lumbares ocurren en los dos últimos niveles, L4-L5 y L5-S1, que son los que más carga soportan. El segundo, y este es el que más tranquiliza a mis pacientes: solo entre el 5% y el 10% de las personas con una hernia lumbar termina necesitando cirugía. La enorme mayoría mejora sin pabellón.
Qué causa la ciática según su edad
Aquí viene la parte que casi nadie explica y que a mí me parece la más útil. Las causas de la ciática no se reparten al azar: cambian de manera bastante ordenada con los años. Saber en qué década está usted acota muchísimo el panorama.
Entre los 15 y los 30 años
A esta edad la ciática es poco frecuente, y por eso mismo obliga a mirar con más atención. La causa más característica es la espondilólisis: una fisura por sobrecarga en una parte del arco vertebral, típica de deportistas que hacen movimientos repetidos de extensión de la columna. En un estudio comunitario con tomografía computarizada de más de 3.500 adultos entre 40 y 80 años se midió su prevalencia en población general, y en jóvenes deportistas con lumbago la proporción es bastante mayor.
También puede haber hernias, pero suelen tener un antecedente claro de esfuerzo o trauma, no de desgaste. Y en este grupo hay que ser especialmente cuidadoso con las causas fuera de la columna: en un paciente joven, sano y sin antecedente de sobrecarga, una ciática que no calza obliga a buscar en la pelvis.
Entre los 30 y los 50 años
Es el territorio de la hernia discal. Es la causa dominante de ciática en esta franja y también la etapa en que mejor responde: el disco todavía tiene contenido gelatinoso, la compresión es focal y la recuperación —con o sin cirugía— suele ser buena.
El cuadro clásico es un dolor que baja por detrás del muslo, cruza la rodilla y llega a la pantorrilla o al pie, muchas veces con hormigueo. Empeora al sentarse, al toser o al estornudar. Si además hay pérdida de fuerza, el asunto deja de ser solo de dolor.
Entre los 50 y los 65 años
Aquí el panorama se vuelve mixto, y es donde más errores de diagnóstico veo. Siguen apareciendo hernias, pero empiezan a pesar el desgaste de las articulaciones posteriores, el estrechamiento del agujero por donde sale la raíz y el inicio de la espondilolistesis degenerativa, el deslizamiento de una vértebra sobre otra.
Esta última tiene una particularidad importante: es claramente más frecuente en mujeres. En una encuesta epidemiológica de 4.151 participantes de la comunidad se encontraron 254 casos de deslizamiento lumbar, con una prevalencia de 2,7% en hombres y 8,4% en mujeres.
Después de los 65 años
El protagonista pasa a ser la estenosis lumbar: el canal por donde viajan los nervios se estrecha por el desgaste acumulado. El síntoma cambia de carácter y esa es la pista. Ya no es tanto un dolor que baja por la pierna estando quieto, sino piernas que se cansan, pesan o se acalambran al caminar y que se alivian al sentarse o al inclinarse hacia adelante. Se llama claudicación neurógena: en simple, el nervio "se queda sin espacio" cuando usted camina erguido, y recupera espacio cuando se dobla.
Los números acompañan. En el estudio de Framingham, la estenosis adquirida pasó de una prevalencia de 4,0% en los menores de 40 años a 19,4% entre los 60 y los 69.
Los impostores: cuando el dolor parece ciática y no lo es
Esta es la sección por la que escribí el artículo. Hay cuadros que producen un dolor muy parecido a la ciática, que no tienen nada que ver con la columna, y que se diagnostican mal con una frecuencia que sorprende.
Bursitis trocantérica: el impostor más frecuente
Se llamó durante décadas bursitis trocantérica, pero los estudios quirúrgicos, histológicos y de imágenes demostraron que lo que hay detrás casi siempre es una tendinopatía de los glúteos medio y menor, con o sin inflamación de la bolsa. En simple para el paciente: no es una bolsita inflamada, es un tendón sobrecargado en la cadera. El cambio de nombre no es un detalle académico, porque cambia el tratamiento.
Es muy común. En un estudio poblacional de 3.026 adultos entre 50 y 79 años, el cuadro unilateral estaba presente en el 15,0% de las mujeres y el 6,6% de los hombres, con una probabilidad más de tres veces mayor en mujeres.
Pero el dato que de verdad importa es otro. En una serie de pacientes derivados a un centro terciario de columna por lumbago, uno de cada cinco tenía síndrome trocantérico. De ellos, casi dos tercios ya habían sido evaluados por un traumatólogo o un neurocirujano sin que nadie lo detectara, más de la mitad ya se había hecho una resonancia, y un paciente había pasado por dos descompresiones lumbares sin mejorar. En otra serie de pacientes que consultaron en una clínica de columna por patología lumbar degenerativa, la mitad tenía además síndrome trocantérico.
Uno puede tener una hernia real en la resonancia y que el dolor de la pierna venga del trocánter. Operar la hernia no le va a quitar ese dolor.
Lo bueno es que es el único diagnóstico de esta lista que usted puede sospechar con su propia mano. Tiene tres pistas que ninguna hernia da: duele acostarse sobre ese lado y lo despierta en la noche; duele subir escaleras o pararse de la silla; y duele al apretar con un dedo el hueso saliente de la cadera. Además el dolor es lateral, no posterior, y rara vez pasa la rodilla.
Síndrome del glúteo profundo
Aquí el nervio ciático se atrapa después de salir de la columna, en el espacio profundo del glúteo, por bandas fibrosas, por el músculo piriforme o por otras estructuras vecinas. Se estima que entre el 6% y el 17% de los pacientes atendidos por ciática en atención secundaria cumplen criterios de este síndrome, aunque los propios autores advierten que la definición de caso es difícil y por eso el rango es tan amplio.
Sacroilíaca y facetas
La articulación sacroilíaca produce dolor en el glúteo que puede irradiar al muslo, y explica entre el 15% y el 30% de los dolores lumbares crónicos no radiculares. El desgaste de las articulaciones facetarias da un dolor lumbar y glúteo que empeora al estirarse hacia atrás. En ambos casos hay una regla práctica que rara vez falla: el dolor casi nunca pasa la rodilla.
Cadera, circulación y nervios periféricos
La artrosis de cadera duele en la ingle y la cara anterior del muslo, no en la pantorrilla. La mala circulación en las piernas produce dolor al caminar que se puede confundir con la estenosis, con una diferencia útil: en la claudicación vascular basta con quedarse parado para que mejore; en la neurógena hay que sentarse o inclinarse. Y el atrapamiento del nervio peroneo junto a la rodilla puede dar pie caído sin ningún dolor de espalda.
Por qué una resonancia no siempre da la respuesta
Este punto incomoda, pero es importante decirlo. Una revisión sistemática sobre la exactitud de la resonancia para detectar compromiso de las raíces lumbosacras encontró una sensibilidad muy baja, de 0,25, con una especificidad relativamente alta, de 0,92. La conclusión de los autores es que los hallazgos de la resonancia siempre deben correlacionarse con la historia y el examen clínico.
Traducido: una resonancia normal no descarta que el nervio esté sufriendo, y una resonancia con hallazgos no prueba que esos hallazgos sean la causa del dolor. En otra serie, uno de cada seis pacientes con ciática no mostraba compresión de la raíz en la resonancia lumbar.
Por eso la imagen se lee mirando al paciente, nunca sola. Es el mismo principio que aplico cuando alguien llega con una indicación quirúrgica ya tomada: primero reviso si el examen y la imagen cuentan la misma historia.
Cómo ordena el diagnóstico el Dr. Adrián Zárate Azócar
En la consulta sigo siempre el mismo orden, y no parte por la resonancia.
- Dónde duele exactamente. Le pido que dibuje el recorrido con el dedo. Si el dolor es lateral y se detiene sobre la rodilla, ya estoy pensando en cadera. Si baja por detrás y llega al pie, estoy pensando en raíz.
- Qué lo mejora y qué lo empeora. Sentarse, caminar, inclinarse, acostarse de un lado. Cada respuesta apunta a un territorio distinto.
- El examen físico, con las manos. Palpo el trocánter, examino la cadera, busco los signos de atrapamiento en el glúteo profundo, evalúo fuerza y reflejos. Buena parte de los impostores se descartan aquí, sin ninguna máquina.
- Recién ahí la imagen, para confirmar o descartar una hipótesis concreta, no para salir a pescar.
Mi formación en cirugía mínimamente invasiva y endoscópica de columna, que puede revisar en mi trayectoria profesional, me ha convencido justamente de lo contrario de lo que se supone: mientras más precisa es la técnica quirúrgica disponible, más importa acertar en a quién se opera.
Señales de alarma que no admiten espera
Son poco frecuentes, y conviene decirlo con números para no asustar de más. En un estudio de 1.172 pacientes consecutivos que consultaron en atención primaria por lumbago agudo, solo 11 —el 0,9%— tenían una condición grave de la columna.
Dicho eso, hay situaciones que sí requieren consulta inmediata, sin esperar la hora agendada:
El tratamiento empieza siempre por lo conservador
Esto no es una frase de cortesía: es lo que la evidencia sostiene y lo que hago en mi práctica. La kinesiología dirigida, el control del dolor y la reeducación del movimiento resuelven la gran mayoría de las ciáticas. Cuando el dolor no cede, las infiltraciones de columna pueden dar el tiempo necesario para que el proceso se resuelva solo.
Y algo que vale para los impostores: la tendinopatía glútea no se arregla solo con una infiltración. Necesita ejercicio dirigido y corrección de la carga. Si el tratamiento es el correcto, el paciente mejora sin acercarse a un pabellón.
Cuándo la cirugía sí es la respuesta
Hay tres escenarios en que la cirugía deja de ser una opción entre otras. Cuando hay un déficit neurológico que progresa. Cuando existe una señal de alarma como las de arriba. Y cuando el dolor radicular, bien estudiado y con una causa clara en la imagen que calza con el examen, no cede después de varias semanas de tratamiento conservador bien hecho.
En esos casos, técnicas como la cirugía endoscópica de columna permiten resolver la compresión con incisiones menores a un centímetro y recuperación rápida. Pero el orden importa: primero el diagnóstico correcto, después la técnica. Una técnica excelente aplicada al problema equivocado sigue siendo el problema equivocado.
Antes de operarse, una segunda opinión
Si le indicaron una cirugía de columna y algo no le calza —el dolor no se parece a lo que le explicaron, o nadie le examinó la cadera—, pedir una segunda opinión médica no es desconfiar de nadie. Es lo que yo haría. Si quiere ordenar primero sus ideas sobre si realmente necesita pabellón, en esta página desarrollo los criterios con más calma. Y si su caso es de origen ciático confirmado, en la sección de ciática encontrará el detalle de las alternativas de tratamiento.
Referencias
Las cifras de este artículo provienen de las siguientes publicaciones indexadas en PubMed:
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