Fractura vertebral por osteoporosis: cuándo esperar y cuándo operar

«Doctor, no me caí. Solo me agaché a recoger algo del suelo y sentí que algo se rompió en la espalda». Escucho esa frase varias veces al mes, casi siempre de una paciente sobre los 65 años. Y casi siempre es una fractura vertebral por osteoporosis: el hueso estaba tan frágil que un gesto cotidiano bastó para vencerlo.

Es la fractura por osteoporosis más frecuente que existe, más que la de cadera. Y sin embargo es la que más pasa inadvertida: se estima que dos de cada tres nunca se diagnostican. Se atribuyen a "un lumbago fuerte", a "la edad", a una mala noche. El paciente aguanta, se encorva un poco más, y sigue.

La pregunta que traen casi todos los pacientes con esta fractura es la misma: ¿hay que operar o se arregla sola? La respuesta corta es que ambas cosas son ciertas según el caso, y que lo que cambió en los últimos años no es tanto a quién se opera, sino cuánto se espera antes de decidirlo. La prueba con tratamiento conservador que antes se estiraba seis u ocho semanas hoy se evalúa a las dos, y existe una ventana de oportunidad —las primeras seis semanas— en la que el procedimiento consigue cosas que después ya no consigue. Este artículo actualizado explica en simple qué es esta fractura, cómo se reconoce, cuáles pueden recuperarse sin cirugía y los criterios con los que decido indicar la cifoplastia.

Dos pacientes distintos, dos caminos distintos

Si tuviera que resumir todo lo que viene después en una sola idea, sería esta: no todas las fracturas vertebrales por osteoporosis necesitan lo mismo, y la mayor parte de mi trabajo con estos pacientes consiste justamente en distinguir cuál es cuál.

Hay pacientes que se benefician de una cifoplastia precoz. Son los que llegan con un dolor que no los deja levantarse de la cama, los que en pocos días ya perdieron la autonomía que tenían, o aquellos en quienes la vértebra se sigue aplastando de un control al siguiente. En ellos esperar no mejora nada, y sí les cobra: cada semana en cama se traduce en hueso, músculo e independencia que después cuesta mucho recuperar.

Y hay pacientes que se benefician del tratamiento ortopédico. Son los que tienen una fractura estable, un dolor que se controla bien con analgesia, que siguen caminando y haciendo su vida, y cuya vértebra se mantiene firme en los controles. En ellos, operar no aporta nada que la propia evolución no vaya a conseguir sola, y exponerlos a un procedimiento sería tratar una imagen en vez de tratar a una persona.

Entre esos dos perfiles está mi trabajo como clínico: mirar la resonancia, examinar al paciente, ver cómo evoluciona en las primeras dos semanas, considerar su edad, su fragilidad y sus otras enfermedades, y decir con fundamento a cuál de los dos grupos pertenece. Esa decisión no la toma un protocolo ni un examen aislado: la toma un médico que conoce el caso completo y que se hace responsable de lo que indica.

La pregunta correcta no es «¿la cifoplastia sirve?», sino «¿le sirve a este paciente, en este momento de su fractura?».

Todo lo que sigue es la explicación de cómo se hace esa distinción, para quien quiera entenderla en detalle.

Qué es exactamente una fractura vertebral por fragilidad

La osteoporosis vacía el hueso por dentro. La vértebra mantiene su forma exterior pero pierde densidad, como una esponja seca que conserva el contorno y ya no soporta peso. Llega un punto en que el cuerpo vertebral cede y se aplasta sobre sí mismo. A eso le llamamos fractura por compresión.

Por eso no hace falta un accidente. Basta toser fuerte, bajar mal un peldaño, levantar una maleta liviana. En medicina lo llamamos fractura por fragilidad justamente porque el trauma es mínimo o inexistente: el problema no fue el golpe, fue el hueso.

La pregunta correcta no es "¿qué me hice?", sino "¿por qué mi hueso se rompió con tan poco?".

Por qué importa tanto la primera

Acá está lo que más me interesa que se entienda, porque es lo que cambia el pronóstico.

Una vértebra aplastada no vuelve sola a su altura. Queda más baja adelante que atrás, en forma de cuña. Eso inclina el tronco hacia adelante y desplaza el centro de gravedad. Las vértebras vecinas pasan a soportar una carga para la que no fueron diseñadas, sobre un hueso que ya es frágil.

El resultado es lo que llamamos cascada de fracturas: haber tenido una fractura vertebral multiplica por cinco, aproximadamente, el riesgo de tener la siguiente. Y cada nueva fractura acentúa la curvatura, lo que a su vez carga más las de al lado.

Las consecuencias van bastante más allá del dolor de espalda: pérdida de estatura, joroba progresiva, menor capacidad respiratoria porque el tórax se comprime, sensación de saciedad precoz al comer, y —muy importante— pérdida de equilibrio, que aumenta las caídas. Las fracturas vertebrales se asocian a mayor mortalidad al año que en personas comparables sin fractura. No es un problema estético ni un achaque.

Lo que le cuesta al cuerpo esperar de más

El tratamiento conservador es una indicación válida, pero no es una indicación inocua cuando se prolonga. El reposo estricto acelera la pérdida de masa ósea hasta 50 veces por encima de la tasa normal asociada a la edad, y diez días de reposo bastan para reducir cerca de un 15% la fuerza muscular de las piernas y la capacidad aeróbica: el equivalente funcional a envejecer una década de golpe.

A eso se suman las complicaciones del encamamiento y de los analgésicos potentes: trombosis venosa, constipación severa, delirium por opioides, neumonías por inmovilidad y lesiones por presión bajo el corsé. Cada fractura vertebral, además, reduce mecánicamente la capacidad respiratoria hasta en un 9%, porque el colapso del cuerpo vertebral achica el espacio disponible para los pulmones.

Cómo se diagnostica: el detalle que decide el tratamiento

Partimos con una radiografía, que muestra si hay una vértebra de menor altura. Pero la radiografía tiene un límite serio: no distingue una fractura de hace tres semanas de una de hace tres años. Y esa diferencia lo es todo.

Por eso pido resonancia magnética. La resonancia detecta el edema óseo: el líquido dentro del hueso recién fracturado. Piénselo como un moretón dentro de la vértebra. Si hay edema, la fractura está activa y en proceso de consolidación. Si no lo hay, ya consolidó y el dolor que siente el paciente probablemente viene de otro lado.

Ese hallazgo —edema óseo agudo en secuencias STIR o T2 con supresión grasa— es la condición que ordena todo lo demás: confirma que la fractura está activa, que es ella la que duele, y que va a responder a la cifoplastia. Sin edema en la resonancia no indico cifoplastia, por muy llamativa que se vea la vértebra en la radiografía: probablemente esa fractura ya consolidó y el dolor viene de otra parte, que hay que ir a buscar.

La resonancia cumple además una segunda función que no es menor: descartar que la fractura sea patológica, es decir, causada por un tumor, un mieloma o una metástasis que debilitó la vértebra. En pacientes sin osteoporosis conocida, o con un patrón atípico, esa sospecha manda. Cuando queda alguna duda, se puede tomar una biopsia durante el mismo procedimiento percutáneo.

Las dos primeras semanas: tratar el dolor mientras se decide

Salvo en el paciente frágil de alto riesgo, en quien la decisión se toma de entrada, las dos primeras semanas después de una fractura vertebral son un período de decisión. No es un tratamiento conservador "a ver si resulta": es analgesia escalonada, movilización precoz —no reposo en cama—, un soporte externo por un plazo acotado cuando corresponde, y control con imágenes, mientras se define a cuál de los dos grupos pertenece el paciente. El tratamiento de la osteoporosis de fondo parte desde el primer día, opere o no opere.

Si en ese plazo el dolor cede, el paciente vuelve a caminar y a hacer su vida, y la vértebra se mantiene en los controles, la fractura va a consolidar sola y no hay razón para entrar a pabellón. Si no, la evidencia es clara: la cifoplastia ofrece mejor control del dolor y recuperación funcional que seguir esperando, y hacerla dentro de la ventana de las seis semanas es lo que permite además recuperar la forma de la vértebra.

Antes ese período se estiraba seis u ocho semanas. Hoy sabemos que cada semana adicional en cama tiene un costo propio, y que el procedimiento pierde parte de lo que puede ofrecer si se posterga.

Vale la pena decirlo con honestidad: la evidencia sobre algunos componentes clásicos del manejo conservador es más débil de lo que se suele asumir. No hay datos concluyentes de que el corsé rígido o el reposo estricto por sí solos mejoren el resultado; solo la calcitonina durante las primeras cuatro semanas cuenta con respaldo moderado para el dolor agudo.

Cuándo indico la cifoplastia: los tres gatillos

Indico cifoplastia percutánea cuando se cumple cualquiera de estas tres situaciones, siempre sobre una fractura con edema óseo confirmado en la resonancia:

1. Dolor severo e incapacidad funcional que persisten tras dos semanas de manejo conservador bien llevado. Es el gatillo más frecuente.
2. Colapso morfológico progresivo documentado entre dos controles de imágenes: la vértebra se sigue aplastando, y cada grado que se pierde ya no se recupera solo.
3. Paciente geriátrico con perfil de riesgo alto, en quien el reposo en cama es el riesgo mayor. Aquí no espero las dos semanas: en un paciente frágil, esas dos semanas de inmovilidad pueden costar la autonomía.

La ventana de las seis semanas

Este es el punto que casi no aparece en lo que los pacientes leen en internet, y es el que más pesa en mi decisión. El balón de la cifoplastia solo puede recuperar altura mientras el hueso fracturado conserva plasticidad: el intervalo útil va desde los primeros días hasta las seis semanas, con un límite práctico de ocho. Dentro de esa ventana el procedimiento recupera entre un 8% y un 10% de la altura del cuerpo vertebral y corrige entre 3 y 9 grados de cifosis.

Pasadas seis a ocho semanas, el callo óseo ya consolidó y esa corrección deja de ser posible. La cifoplastia sigue sirviendo para aliviar el dolor de una pseudoartrosis, pero la forma de la vértebra —y la joroba que deja— quedan como están.

Por eso el reloj importa: no es lo mismo decidir a las tres semanas que a las diez, aunque el dolor sea el mismo.

Qué gana el paciente operado

La cifoplastia aventaja de forma clara al manejo ortopédico en el control del dolor y en la recuperación motora durante los primeros 3 a 12 meses. Los metaanálisis más recientes, que reúnen los ensayos disponibles de cifoplastia con balón, lo confirman con evidencia de certeza moderada: menos dolor desde el primer mes y hasta el año, y mejor funcionalidad en los primeros meses, justo cuando el paciente mayor se juega la autonomía. Y las mejoras en calidad de vida —no solo en dolor, sino en la capacidad de hacer la vida propia— se mantuvieron medibles hasta los 24 meses de seguimiento.

Lo que se preserva: la forma de la vértebra

Esta es la diferencia menos comentada y, a mediano plazo, una de las más importantes. La vértebra tratada solo con corsé sigue cediendo: al año acumula una pérdida adicional de altura de hasta un 14,7%. La estabilizada con cifoplastia pierde alrededor de un 4,9%. Esa diferencia no es cosmética — es la joroba progresiva, la pérdida de estatura, el dolor mecánico crónico y la restricción respiratoria que vemos en el paciente que arrastró varias fracturas sin estabilizar.

Los riesgos reales del procedimiento

El riesgo técnico principal es que el cemento escape fuera del cuerpo vertebral. En la cifoplastia ese riesgo es menor que en la vertebroplastia, por el motivo que explico más adelante al comparar ambas técnicas. Las fugas pequeñas y asintomáticas ocurren y se ven en las imágenes de control, pero la extravasación sintomática —la que comprime una raíz o produce un evento sistémico— se mantiene bajo el 1% en centros con experiencia.

Sobre el temor más repetido: la evidencia actual no muestra que la cifoplastia aumente el riesgo de fracturas en las vértebras vecinas comparada con el manejo conservador. Al contrario, los datos agregados apuntan a un rol protector relativo, que se explica porque restituir la altura y el eje sagital descarga la sobrecarga mecánica sobre las vértebras de al lado.

Los estudios que dicen que «el cemento no sirve» son sobre vertebroplastia

Es probable que al buscar sobre este tema haya encontrado titulares que afirman que inyectar cemento en una vértebra no funciona mejor que un procedimiento simulado. Conviene aclararlo, porque es la confusión más extendida en este tema: esos estudios evaluaron vertebroplastia, no cifoplastia. Son dos procedimientos distintos.

Los ensayos que se comparan contra un procedimiento simulado —los que originan esos titulares y la revisión de la Colaboración Cochrane que los reúne— se hicieron sobre vertebroplastia percutánea: inyección directa de cemento sobre el hueso colapsado, sin balón, a mayor presión y sin capacidad de restaurar la altura de la vértebra. La cifoplastia con balón nunca ha sido evaluada con ese diseño, y su evidencia proviene de otro conjunto de estudios —los ensayos y metaanálisis recientes de cifoplastia con balón— que sí muestran ventaja frente al manejo ortopédico.

Cuándo el manejo ortopédico es la mejor decisión

Hay dos caminos distintos que llevan a no operar, y conviene no confundirlos.

El primero: la fractura no lo necesita. Fractura estable, dolor que el paciente maneja, sin limitación funcional relevante y sin colapso progresivo en los controles. Ahí el tratamiento conservador es la indicación correcta, y lo sostengo con seguimiento cercano en las primeras semanas.

El segundo es distinto: la fractura lo necesitaría, pero el procedimiento implica más riesgo que beneficio para ese paciente en particular. Eso ocurre con comorbilidad severa descompensada, riesgo anestésico prohibitivo, infección activa, un trastorno de coagulación no corregible, o una anatomía de la fractura que hace previsible una fuga de cemento hacia el canal. En esos casos el manejo ortopédico no es la mejor opción en abstracto: es la mejor opción disponible, y así se lo planteo al paciente y a su familia.

Y hay un tercer motivo que respeto siempre: el paciente que, informado de todo lo anterior, prefiere no operarse. Es una decisión legítima. Lo que no me parece aceptable es que se tome sin que alguien le haya explicado que esperar también tiene un costo.

Cómo se toma la decisión, paso a paso

Esta decisión no se toma por corazonada. Existen escalas validadas —la más usada en Europa fue desarrollada por las sociedades alemanas de ortopedia y de columna— que ordenan lo mismo que uno evalúa en la consulta: el tipo de fractura, la calidad del hueso, si la fractura está activa, cuánto duele, cómo se mueve el paciente y cómo está de salud en general. Los estudios que la validaron muestran que seguir esa lógica acierta en cerca del 80% de los casos.

En la consulta, todo eso se resume en cuatro preguntas concretas:

1. ¿La resonancia confirma que la fractura está activa?
2. ¿El dolor y la funcionalidad mejoran de forma clara en las dos primeras semanas?
3. ¿La vértebra se mantiene o se está aplastando más entre un control y el siguiente?
4. ¿Este paciente tolera con seguridad el procedimiento y la anestesia?

Con esas cuatro respuestas, la conducta suele quedar clara sin necesidad de discutir en abstracto si «hay que operar o no». Esa forma de decidir se apoya en más de una década operando columna en el adulto mayor, primero en el sistema público y luego en Clínica MEDS — puede revisar esa trayectoria aquí.

Vertebroplastia, cifoplastia y vesselplastia: cómo elijo

Conviene detenerse aquí, porque en la conversación cotidiana —y en buena parte de lo que se publica— estos procedimientos se agrupan como «poner cemento», y no son equivalentes. Las tres técnicas comparten el acceso: cemento óseo inyectado dentro de la vértebra a través de una punción milimétrica en la piel, guiado por radioscopía y, en casos complejos, con TAC intraoperatorio. No hay incisión. La diferencia está en cómo se coloca el cemento, y esa diferencia técnica tiene consecuencias clínicas medibles.

En la vertebroplastia, el cemento se inyecta directamente sobre el hueso colapsado, a mayor presión. Es más simple, pero no recupera la altura de la vértebra y tiene mayor riesgo de que el cemento escape fuera del cuerpo vertebral. En la cifoplastia, primero se infla un balón que crea una cavidad y compacta un reborde de hueso esponjoso alrededor; recién entonces se inyecta un cemento de alta viscosidad a baja presión. Esa cavidad previa es la que permite recuperar altura, corregir parte de la cifosis y contener mejor el cemento.

Por eso, cuando se comparan resultados, hay que mirar de qué procedimiento habla cada estudio: las cifras de recuperación de altura, de corrección del ángulo y de seguridad que menciono en este artículo corresponden a cifoplastia con balón, y no son intercambiables con las de la vertebroplastia.

Vertebroplastia

Es la técnica más simple y directa: el cuerpo vertebral funciona como una esponja que absorbe el cemento. Por lo mismo que expliqué arriba —sin cavidad previa, sin recuperación de altura y con el cemento a mayor presión—, hoy no es mi primera elección en la fractura aguda.

Cifoplastia

Es la técnica de la que trata la mayor parte de este artículo. En fracturas recientes —dentro de la ventana de las seis semanas— el balón recupera parte de la altura perdida y corrige algo de la curvatura; después se retira y la cavidad se rellena con cemento a baja presión, que se dispersa menos porque ya tiene un espacio formado donde quedarse.

Vesselplastia

Es la que reservo para los casos más delicados. Aquí el cemento no queda suelto dentro del hueso: se despliega primero un contenedor dentro de la vértebra y el cemento se inyecta dentro de ese contenedor, que lo retiene y lo obliga a expandirse de forma controlada.

La indico en los casos en que existe riesgo de fuga de cemento fuera de la vértebra, porque el cemento puede migrar hacia el canal, donde pasan las estructuras nerviosas. Al quedar confinado en el contenedor, ese riesgo se reduce de forma importante, y eso amplía el rango de fracturas que pueden tratarse con una punción en vez de escalar a una cirugía mayor.

Cómo es el procedimiento y la recuperación

Realizo estos procedimientos en Clínica MEDS La Dehesa. Duran entre 30 y 60 minutos según los niveles a tratar, con sedación y anestesia local o anestesia general, dependiendo de las condiciones del paciente.

El alivio del dolor suele aparecer dentro de las primeras 24 a 48 horas, porque la vértebra estabilizada deja de tener los micromovimientos del hueso fracturado, que son los que duelen.

Sobre el alta, mi criterio es el siguiente: los pacientes de bajo riesgo quirúrgico se van a su casa el mismo día. A los de alto riesgo —por edad avanzada, comorbilidades cardiovasculares o respiratorias, o varios niveles tratados— los dejo una noche en observación. Es un procedimiento ambulatorio, pero la decisión de mandarlo a casa se toma paciente por paciente, no por protocolo.

El error más frecuente: creer que el cemento trata la osteoporosis

Si hay una sola idea que me gustaría que se llevara de todo este artículo, es esta.

El cemento estabiliza una vértebra. No fortalece las otras veintitrés. Un paciente que se cementa y no trata su osteoporosis es un paciente que va a volver a fracturarse, y probablemente en el nivel de al lado.

Por eso, en paralelo al procedimiento, siempre derivo a estudio y tratamiento de la enfermedad de base: densitometría ósea, evaluación de calcio y vitamina D, descarte de causas secundarias y tratamiento farmacológico específico, en conjunto con endocrinología o geriatría. Cementar sin tratar la osteoporosis es apagar una alarma sin apagar el incendio.

Por eso, opere o no opere, en todos mis pacientes con una fractura por fragilidad el tratamiento farmacológico de la osteoporosis —antirresortivo o anabólico, según el caso— es parte obligatoria de la indicación, junto con el estudio óseo completo. La cifoplastia estabiliza esta vértebra; lo que evita la próxima fractura es el tratamiento sistémico.

Cuándo conviene una segunda opinión

Cómo abordamos estos casos en el equipo del Dr. Adrián Zárate Azócar

Veo con frecuencia dos escenarios opuestos, y ambos me preocupan. El primero: un paciente al que le dijeron que "no hay nada que hacer, es la edad", condenado a meses de dolor y a perder autonomía por una fractura que sí era tratable, y que llega cuando la ventana para recuperar la forma de la vértebra ya se cerró. El segundo: un paciente al que le indicaron cementar tres vértebras cuando la resonancia mostraba edema en una sola.

En ambos casos, una revisión cuidadosa de las imágenes cambia la conducta. Si está en alguna de esas situaciones, puede solicitar una segunda opinión médica antes de decidir. Si vive en regiones, revisamos sus imágenes por telemedicina de columna sin que tenga que viajar a Santiago para una primera evaluación.

Mi formación en técnicas mínimamente invasivas y endoscópicas, que puede revisar en detalle en mi trayectoria profesional, apunta justamente a esto: resolver con la menor agresión posible, y solo cuando está indicado.

Una última cosa sobre la columna del adulto mayor

La fractura rara vez viaja sola. En pacientes mayores suele convivir con un canal estrecho por artrosis, y no siempre el dolor que más molesta viene de la fractura. Si además le cuesta caminar más de una o dos cuadras y necesita detenerse, vale la pena revisar también la estenosis lumbar, porque el tratamiento de una y otra es distinto y el orden en que se abordan importa.

Distinguir cuál de las dos está generando los síntomas es buena parte del trabajo de un especialista en columna vertebral. Y de esa distinción depende que la solución sea una punción de 30 minutos o algo completamente distinto.

Si algo quisiera que quedara de todo esto, es que la cifoplastia no es ni un exceso ni una solución universal: es una muy buena herramienta para el paciente correcto, en el momento correcto de su fractura. Identificar a ese paciente —y decirle con honestidad al que no la necesita que no la necesita— es exactamente en lo que consiste mi trabajo.

Si usted o un familiar tiene una fractura vertebral reciente y no sabe en cuál de los dos grupos está, esa es una pregunta que vale la pena resolver pronto, mientras la ventana de decisión sigue abierta.

Para quien quiera revisar la evidencia

Todo lo que expliqué acá se apoya en estudios publicados y accesibles. Los dejo enlazados para quien quiera ir a la fuente —o llevárselos a otro médico para contrastar una opinión, que me parece siempre razonable.

• Cifoplastia con balón frente a tratamiento conservador — revisión sistemática y metaanálisis reciente que reúne los ensayos disponibles: confirma la ventaja en dolor y funcionalidad, documenta la diferencia en pérdida de altura vertebral al año y no encuentra más fracturas vertebrales nuevas en los pacientes operados que en los tratados de forma conservadora. Ver estudio
• Escala OF-Score (estudio EOFTT) — la herramienta alemana que ordena la decisión entre tratamiento conservador y cirugía, y el estudio que evaluó qué tan bien predice el resultado. Ver estudio

Este artículo tiene fines educativos y no reemplaza la evaluación médica individual. Ante síntomas neurológicos, consulte siempre a un especialista.